【正文】 的要求規(guī)范每項書寫，不要把癥狀、體征寫到錯誤的項目中，同時應對目前現(xiàn)有的病歷模板進行修訂，排查模板中存在的打印缺陷，有部分模板出現(xiàn)的錯誤多次在病程中發(fā)生，極大的影響了我科的病案質量，部分記錄出現(xiàn)缺少主語的情況，描述的不全面不具體的模板，應根據(jù)實際情況進行修改。入院記錄每次修改后簽名會導致入院記錄的時間更新，在我院信息中心質控數(shù)據(jù)庫上就可能出現(xiàn)不必要的超時情況，為避免或減少此類情況的發(fā)生，應確保在24小時內對入院記錄的認真審核，確保入院記錄的質量同時應及時完成。今后我院可能引入超時鎖病歷的軟件管理模式，如果現(xiàn)在不培養(yǎng)好習慣，今后在病歷書寫上會浪費更多的時間。4. 目前患者轉入我科常常出現(xiàn)未寫轉入記錄情況，不能因其他科室不寫轉出記錄而忽視了我科的轉入記錄書寫。轉科記錄書寫目前無一病歷能做到100%規(guī)范，常見問題：（1）題頭漏寫?？圃?，在描述主訴之后，未注明患者轉入ICU的具體原因；（2）診療經過幾乎全是拷貝轉入記錄，敘述不全面；（3）轉出記錄不規(guī)范，缺少會診記錄，及會診醫(yī)師全名。注意：轉科必須有會診記錄！！5. 目前要求如果診療方案發(fā)生改變必須有上級醫(yī)師簽名，例如轉入記錄中帶有自己科室的診療計劃，這就必須有上級醫(yī)師簽名確認信息；再例如某患者經會診后，現(xiàn)在的治療方案發(fā)生了較大的改變，應有明確的病程記錄，并且有上級醫(yī)師的簽名。以此類推只要發(fā)現(xiàn)有診療方案的改變的時候，就應有上級醫(yī)師簽名。6. 危重患者病案方面，目前我科室的患者基本上100%是危重患者，危重患者要求入院時候必須在第一個24小時內有一個危重病情評估，目前我科使用的病情評估時ApacheⅡ評分，該評分表因患者生化結果回報較晚，可能不能及時填寫，但是其他項目包括血氣分析中的數(shù)據(jù)能體現(xiàn)的，應及時填寫，評估過程中對于拿不準的情況要及時尋求主任幫助，做到100%患者病情評估。危重病情評估不能代替我院的患者病情評估表，兩表的評估意義不同。危重病情評估后應在第一次上級醫(yī)師查房中體現(xiàn)，如有特殊情況應說明。病情評估表不隨病案走，應科室保留，僅把評分結果顯示在病程記錄中。最近發(fā)現(xiàn)已轉入胸外科的一例患者，危重病情評分表遺留在病歷中，并且此評分表僅僅有第一頁，缺少了第二頁的GCS評分，應注意此危重病情評分不能缺少GCS的評分。7. 我院對輸血相關知識進行了培訓，并且請濟寧醫(yī)學院退休的輸血科主任高主任來我院講課，并在輸血科指導學習。針對我科病案相關輸血存在的問題也較多，首先是輸血的名稱問題，濃縮紅目前在我科已更名成懸浮少白細胞紅細胞。血漿的適應癥很窄，燒傷患者或者嚴重的肝功能損傷的患者可以使用血漿，如有其他治療目的應改用相應的藥品代替。我院要求每次輸注血液制品均應有相應的病程記錄，這項我科目前做的還不夠好，應每次輸血都有病程記錄。目前我院有關輸血方面的相關規(guī)定、制度未出臺，但是制度匯編很快就下發(fā)了，要提前做好輸血方面的工作，避免今后的錯誤習慣導致輸血方面大量的績效扣分。8. 針對患者的會診，應在病程記錄中體現(xiàn)出會診情況，目前醫(yī)院要求會診之后，有單獨的病程記錄。記錄的主要內容要說明，對于他科的會診之后，你的治療方案是否改變，是否按照會診意見治療，如果有差別應在病程記錄中體現(xiàn)出原因，并有相關文字說明自己的判斷。9. 危重患者要求每天都有上級醫(yī)師查房，目前我科沒能達到此項要求，上級醫(yī)師查房的頻率明顯不夠，應按要求增加病程記錄，確保每日都有上級醫(yī)師查房。病程記錄要注意時間問題，不要因為1分鐘、1秒鐘的時間出現(xiàn)超24小時情況，必要時多記錄一次病程記錄。危重患者要求都應有危重病情討論記錄，應保存在病歷之中并且科室保留一份，但是我科目前還沒能夠做到這點。10. 病程要及時續(xù)打，每位年輕醫(yī)生均應適應我院配置的打印機，即使打印機再難用也要想辦法克服。長期醫(yī)囑因程序設計的缺陷，導致無法續(xù)打外其他的醫(yī)療文書應及時打印。打印的同時應及時完成簽名工作，要去追主任把簽名完成，因在質控中應該主任簽名的地方，主任沒簽名，這個責任是每位書寫病歷醫(yī)生的責任。所以為了大家好，要及時找主任簽字。11. 應及時查看醫(yī)院病歷系統(tǒng)左下角能下載的文件，及時更新相關的知情同意書，醫(yī)患溝通記錄等相關文件，避免使用過期的表單，目前的大多數(shù)文書已更換成A4紙張，應注意此類問題。醫(yī)療文書治療方面是我科重要問題。首先應觀念上重視，醫(yī)療文書質量直接能夠反映科室醫(yī)療水平，增加每位醫(yī)師對醫(yī)療文書規(guī)范書寫的意識；其次應增加規(guī)范的醫(yī)療文書培訓，監(jiān)管組應首先應非常熟悉醫(yī)療文書的規(guī)范、要求及醫(yī)院下發(fā)的新要求，能更好的指導每位醫(yī)師書寫病歷；再次因增改效果不明顯，可視情況把此項納入到科室績效考核中，增加此項的獎懲力度。目標：4. 繼續(xù)保持我科的重癥醫(yī)學科重點監(jiān)管項目及時、規(guī)范、全面的記錄，每月都應進行數(shù)據(jù)報告，定期進行統(tǒng)計分析。5. 繼續(xù)加強輸血相關方面的學習、管理，規(guī)范化使用血，嚴格掌握輸血適應癥。及時記錄輸血相關的醫(yī)療文書。6. 繼續(xù)加強醫(yī)療文書質量管理，提高科室醫(yī)療文書書寫整體水平。結果評價:（主要對上次質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：1. 輸血存在的問題仍較多，較上月無明顯改善。2. 重點項目檢測目前較全面、及時；3. 醫(yī)療文書經過上月整改，效果不明顯。重癥醫(yī)學科八月份醫(yī)療質量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年9月1日 10:30地點：重癥醫(yī)學科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動內容：1. 7月份開始重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量重點指標檢測，對八月份的數(shù)據(jù)進行報告；2. 醫(yī)療文書培訓、學習，自查情況；3. 職能部門檢查反饋情況，結合科室實際情況進一步改進；質控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：1. 重點監(jiān)測指標，8月1日至8月31日，經ICU治療患者44例，期間進行重點項目檢測23例。%。檢測漏填一處APACHEⅡ評分，錯填13處單元格。有效數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果：非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率為0‰；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）的預防率1000‰；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）‰ （千佛山醫(yī)院數(shù)據(jù)80‰280‰）中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率0‰；留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率0‰；%；重癥患者壓瘡發(fā)生率為0%；工氣道脫出患者0例。2. 輸血方面，按照醫(yī)院要求，及時組織科室人員對新的工作要求及工作流程進行學習，通過學習科室人員初步掌握了最近的有關輸血的工作流程。目前科室主治醫(yī)師不定時進行輸血方面自查，目前未發(fā)現(xiàn)存在重大缺陷情況，仍存在漏填項目情況，及時發(fā)現(xiàn)當場督導。在反復自查、學習過程中，逐步提高科室輸血方面工作流程的規(guī)范。3. 科室本月通過多次醫(yī)療文書相關材料的學習，培訓三次有關文書的規(guī)范、要求，共同學習了我院目前電子病歷系統(tǒng)新增功能，等多項學習內容，醫(yī)療文書質量較前有明顯提高。仍存在漏填的情況，自查過程中及時督導醫(yī)師填寫，發(fā)現(xiàn)問題及時解決問題。職能部門反饋：重癥醫(yī)學科業(yè)務學習、制度培訓、三基三嚴、住院醫(yī)師培訓等有關培訓材料完善。不良事件、住院超30天患者上報及醫(yī)院要求報告的項目材料完善。按照醫(yī)院要求及三甲復審要求，科室能夠及時補充、修訂、完善既往科室使用的制度、流程，并制定重癥醫(yī)學科自身的工作制度。能夠完成醫(yī)務部、藥劑科、感染辦等監(jiān)管部門的工作安排。本月輸血科未反饋我科在輸血方面存在問題。 按照三甲要求，目前電子系統(tǒng)是我院的薄弱點，針對ICU需要信息中心協(xié)調，完善重點項目的電子監(jiān)控系統(tǒng)，三甲辦公室朱文勇主任組織我科室陸文主任，在信息中心針對我科的工作情況，進行討論分析。目前重癥醫(yī)學科重點檢測項目由人工填寫，填寫比率不理想，僅有半數(shù)的患者能進行此類檢測。目前信息中心此類工作已經開展，今后填寫應在病歷書寫界面中體現(xiàn)，每位ICU醫(yī)師應及時填寫有關條目。重癥醫(yī)學科重點項目檢測數(shù)據(jù)填寫日期住院號APACHEⅡ評分呼吸機使用天數(shù)頭部≥30度的天數(shù)（每天2次）使用中心靜脈置管的天數(shù)留置導尿管的天數(shù)呼吸機相關肺炎24/48小時重返重癥醫(yī)學中心靜脈置管相關血流感染導尿管相關泌尿系感染死亡壓瘡氣道脫出5206831503020000000521040702020000000520863223030000000520728150808000000052112317020400000005207103210100101000100521731?10300000005217372022020000000522260203030000000521398209090000000520043311416131610001005207442218018000000052241217101000000052250711101000000052018316161601610000005224771001010000000521843117071000000519331190606000000052257780505000000052325418010100000005232981810100001005227541770900000005229431507070000000523322505060000000問題原因：1. 重點監(jiān)測指標，8月1日至8月31日，經ICU治療患者44例，期間進行重點項目檢測23例。%。檢測漏填一處APACHEⅡ評分，錯填13處單元格。考慮可能醫(yī)務工作者日常工作繁忙，工作量較大，未對填寫人員進行具體要求，導致填寫比率較低，并出現(xiàn)漏填、錯填情況。2. 病案質量仍存在問題，科室自查及監(jiān)管部門反饋均提示我科的病案質量較前有所提升，但仍存在漏填醫(yī)療文書情況。目前針對問題，一方面繼續(xù)加強醫(yī)療文書材料培訓、學習；另一方面要求我科質量管理人員，加強日常監(jiān)管力度，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理，就地整改。改進目標和措施：1. 減少重點項目監(jiān)管的漏填、錯填比率及準確性。通過提高填寫人員的意識，增加有關學習，了解重點項目在我科的醫(yī)療管理中的重要性，加強自查監(jiān)管力度，及時發(fā)現(xiàn)漏填、錯填情況，及時修訂。與信息中心溝通，盡快完善有關電子系統(tǒng)對重點項目檢測的程序，與相關科室密切聯(lián)系，完善數(shù)據(jù)的統(tǒng)計的準確、及時及有效性。2. 持續(xù)提高醫(yī)療文書質量，加強輸血過程質量管理。繼續(xù)加強科室醫(yī)療文書方面的學習力度，加強醫(yī)療文書的相關培訓，加強科室自查力度。發(fā)現(xiàn)問題及時整改問題。目標：10. 及時、準確完成科室重點項目檢測指標的填寫。11. 加強輸血、醫(yī)療文書方面的質量。結果評價:（主要對上次質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：1. 重點檢指標能夠繼續(xù)統(tǒng)計，目前未安排專人負責，統(tǒng)計過程中存在問題，需要進一步加強管理整改。2. 輸血方面無重大問題出現(xiàn)，自查過程中存在問題能夠做到及時整改。3. 醫(yī)療文書方面，通過加強科室培訓、學習及增加科室醫(yī)療質量安全管理人員監(jiān)管，病歷整體質量較前有提升，效果較明顯。重癥醫(yī)學科九月份醫(yī)療質量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年10月8日 17:30地點：重癥醫(yī)學科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動內容：4. 9月份醫(yī)院開展應三甲科室自查活動，此次活動我科醫(yī)療組反映出問題較多。5. 護理組在全院的醫(yī)療檢查中排名第一，各項工作開展全面準確。6. 繼續(xù)完善科室重點項目監(jiān)測，醫(yī)療文書監(jiān)管等日常工作。質控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：4. 輸血方面，按照醫(yī)院要求，目前科室規(guī)范輸血流程，按照細則要求，但仍存在輸血病程記錄不規(guī)范、輸血適應癥掌握不能全部規(guī)范等情況。3月4月5月6月7月8月9月輸血文書缺陷率80%60%50%50%60%40%30%，日常統(tǒng)計困難較大。職能部門反饋：本月我院開展了迎三甲科室自查活動，醫(yī)務部組織臨床專家對我科進行了全面檢查。，我科完成較好。、應知應會題目情況較好。普外科患者 住院號：524722入院記錄現(xiàn)病史未描述伴隨癥狀以及與病情有關的鑒別癥狀，無病情演變過程描述（賀亮）。入院記錄現(xiàn)病史存在語病，邏輯性差（賀亮）。體格檢查與專科檢查有拷貝情況（賀亮）。首程存在拷貝情況（賀亮）。診療計劃不規(guī)范（賀亮）。鑒別診斷不