【正文】 短強(qiáng)直刺激反應(yīng)出現(xiàn)衰減，依據(jù)衰減程度判斷殘余阻滯。根據(jù)兩組短暫強(qiáng)直刺激所含刺激脈沖數(shù)不同，分為不同的 DBS。如兩組各含四個(gè)刺激脈沖稱為 DBS4,4 ；各含三個(gè)刺激脈沖稱為 DBS3,3 ；如此類推 DBS3,2 ， DBS4,3 。經(jīng)臨床證明： DBS3,3 與TR的相關(guān)性最好， DBS3,2 檢測(cè)殘余神經(jīng)肌肉阻滯的能力最強(qiáng)，臨床多用前者，其次為后者 雙重爆發(fā)刺激 (Double Burst Stimulation； DBS) 雙重爆發(fā)刺激 (Double Burst Stimulation； DBS) 臨床意義 ： 用于神經(jīng)肌肉非去極化阻滯后，經(jīng) TOF已 不能檢測(cè)出衰減的恢復(fù)期，監(jiān)測(cè)殘余非去極化阻滯。當(dāng) TR恢 復(fù)至 ～ ， TOF目測(cè)觸感法已大部分判斷不出衰減， 若此時(shí)采用 DBS目測(cè)觸感法， 則有 72～ 83％的比例能判斷 出存在衰減； TR恢復(fù)至 ， DBS自動(dòng)檢測(cè)法仍有約 95%能檢測(cè)出衰減。 DBS顯著提高了殘余肌松的檢出率，經(jīng) DBS3,3 、 DBS3,2 檢測(cè)無(wú)衰減，余下殘余阻滯無(wú)臨床意義 雙重爆發(fā)刺激 (Double Burst Stimulation； DBS) 優(yōu)缺點(diǎn)： DBS數(shù)倍縮短了強(qiáng)直刺激時(shí)間， 肌 肉疼痛較強(qiáng)直刺激大為減輕，清醒病人雖仍有不適 感，且重于 TOF，但仍可耐受；同時(shí)， DBS后 NMT 恢復(fù)正常時(shí)間亦較強(qiáng)直刺激大為縮短，兩次 DBS之 間只需間隔 15～ 20s即可。因而與 TOF一樣能進(jìn)行 連續(xù)動(dòng)態(tài)觀測(cè)非去極化阻滯恢復(fù)過(guò)程。其缺點(diǎn)主要 為對(duì)清醒病人所致的不適感重于 TOF 十、影響 NMT監(jiān)測(cè)的因素 ① 人 機(jī)連接介面的影響 ② 參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)的影響 ③ 中心體溫與受檢部位溫度的影響 ④ 恢復(fù)過(guò)程中 T TR 值過(guò)高或不能恢 復(fù)至參照值的常見(jiàn)因素 人 機(jī)連接介面的影響 電極連接時(shí)常見(jiàn)的影響因素 ，阻抗增加，參照值自動(dòng)校準(zhǔn)時(shí)需很大增益與超強(qiáng)刺激電流，甚至校準(zhǔn)困難，得不到參照值 ， 或兩個(gè)刺激電極間的距離超過(guò) 2cm，超強(qiáng)刺激電流超過(guò) 70mA亦未獲得參照值 EMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀時(shí)，參考電極與測(cè)拾電極間的距離 2cm，所檢測(cè)的數(shù)據(jù)易出現(xiàn)偽差 人 機(jī)連接介面的影響 導(dǎo)電膏應(yīng)用不當(dāng)?shù)挠绊? ，電極間易形成短路，參照值校準(zhǔn)失真或無(wú)法校準(zhǔn) ，導(dǎo)電膏導(dǎo)電性能下降，刺激電流與肌電信號(hào)或收縮力衰減增加，檢測(cè)結(jié)果失真及術(shù)畢不能恢復(fù)至參照值。 人 機(jī)連接介面的影響 受檢部位固定不當(dāng)?shù)挠绊? 受檢部位均需良好的固定，既不易移位，且應(yīng)松緊合適，若固定不當(dāng)，所檢測(cè)的數(shù)據(jù)波動(dòng)過(guò)大，使檢測(cè)者難以置信。例如，加速度傳感器或力傳感器所需的指環(huán)連接在大拇指上，其余四指應(yīng)固定并與大拇指分開(kāi)一定距離，以免影響大拇指的運(yùn)動(dòng)速度或收縮力，但其余四指又不能拉扯過(guò)緊，過(guò)緊亦影響拇指運(yùn)動(dòng) 參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)的影響 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)與靜脈、吸入全麻藥影響 NMT。 全麻誘導(dǎo)時(shí)不用肌松藥，誘導(dǎo)后 TOF中 T1下降至 80%，最低 可降至 60%。校準(zhǔn)時(shí)機(jī)選在全麻誘導(dǎo)前，病人處于清醒狀態(tài) 下，所需刺激電流、增益小，術(shù)中維持既定肌松程度所需肌 松藥因此而減少，術(shù)畢并無(wú)肌松藥的殘余作用，但因全麻藥 或意識(shí)狀態(tài)的影響，常使顫搐反應(yīng)高度不能恢復(fù)至麻醉前參 照值 參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)的影響 如在全麻誘導(dǎo)及意識(shí)消失后，靜注肌松藥前校準(zhǔn)參照 值，要將已下降的顫搐高度提高至 100%，所需刺激電流與 增益較誘導(dǎo)前、清醒狀態(tài)下大，術(shù)中維持既定肌松程度所需 肌松藥增多，術(shù)畢顫搐反應(yīng)不能恢復(fù)至麻醉前參照值的發(fā)生 率下降。因此，參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)宜選在全麻誘導(dǎo)后、靜注肌 松藥 前 中心體溫與受檢部位溫度的影響 中心或局部溫度下降引起 T1高度降低，降低的幅度與兩者下降的程度呈線性相關(guān)。中心體溫引起 T1下降的溫度閾值為 36℃ ，拇內(nèi)收肌為℃ ，受檢部位皮膚的溫度應(yīng)維持在 32℃ 以上，可排除低溫對(duì) T1高度的影響。中心體溫低于其溫度閾值 1℃ ， T1降低 14%；拇內(nèi)收肌溫度低于其閾值 1℃ ， T1高度下降 18% 中心體溫與受檢部位溫度的影響 室溫條件下，全麻時(shí)中心體溫常自主下降， 局部溫度隨之降低，不同程度地影響 NMT,致使神 經(jīng)肌肉阻滯程度與真實(shí)藥效不符，阻滯后恢復(fù)水平 不能達(dá)麻醉前參考值而誤認(rèn)為肌松藥的殘余作用或 全麻藥的影響，尤其是由此所得的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的可靠 性下降 中心體溫與受檢部位溫度的影響 中心溫度、被檢測(cè)部位溫度對(duì) T1的影響，以肌肉 最大，皮膚最小，中心體溫居中。肌肉皮膚溫度維 持正常有賴于中心體溫，但只維持中心體溫正常， 被檢測(cè)部位長(zhǎng)時(shí)間暴露在室溫下，肌肉皮膚溫度亦 下降而影響 NMT。需要維持中心體溫于閾值以上， 且應(yīng)注意受檢部位保溫與監(jiān)控 神經(jīng)肌肉阻滯后恢復(fù)過(guò)程中 T TR值過(guò)高 或不能恢復(fù)至參照值的常見(jiàn)因素 應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物后的恢復(fù)晚期，臨床遇到 T TR值超過(guò)參照值，尤以加速度肌松自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀多見(jiàn)；或不能恢復(fù)到參照值，常見(jiàn)于 EMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀 神經(jīng)肌肉阻滯后恢復(fù)過(guò)程中 T TR值過(guò)高 或不能恢復(fù)至參照值的常見(jiàn)因素 原因： ① 參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)未掌握好 ② 隨意改變自動(dòng)校準(zhǔn)時(shí)所設(shè)的刺激參數(shù) ③ 病人在麻醉清醒過(guò)程中不配合所致干擾 ④ 受檢肢體固定不合適或病人清醒過(guò)程中掙脫未發(fā)現(xiàn) 神經(jīng)肌肉阻滯后恢復(fù)過(guò)程中 T TR值過(guò)高 或不能恢復(fù)至參照值的常見(jiàn)因素 原因： ⑤ 監(jiān)測(cè)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)電膏導(dǎo)電性能下降 ⑥ 中心體溫與受檢部位溫度下降 ⑦ 全麻藥及其它藥對(duì) NMT影響未完全消除 ⑧ 抗膽堿酯酶藥物用量不當(dāng) 其它影響因素 ① 在電刀的正極和肌松監(jiān)測(cè)儀的電極之間放置前者的負(fù)極片，以減少前者對(duì)后者的干擾 ② 保證被監(jiān)測(cè)肢端可自由活動(dòng)，以避免信號(hào)偏低 ③ 肥胖病人可加大刺激電流或脈寬或增益，以選擇前兩者為宜