硝酸鹽類在冠心病應(yīng)用進(jìn)展_孫福成-資料下載頁
2025-01-20 09:47本頁面
【正文】 。 Bodh etal Cardiovascular Drugs and therapy1994。8:635646 硝酸酯類臨床應(yīng)用中的主要問題 ? 頭痛 ? 低血壓 ? 耐藥性 安全性 ? 頭痛 ? 如果發(fā)生，一般經(jīng)過數(shù)天治療后都能耐受 ? 低血壓，頭暈，心率加快，虛脫 ? 可能發(fā)生在用藥初期 ? 對(duì)于容易體位性調(diào)節(jié)障礙的病人來說尤需注意 ? 惡心，嘔吐，潮紅，皮疹 ? 罕見 硝酸鹽的頭痛問題 發(fā)生率 2030%，頭痛是硝酸鹽起作用的一個(gè)標(biāo)志 頭痛與劑量有關(guān)，長期使用可逐漸消失。因此，初始治療可從小劑量開始，幾天后調(diào)高至目標(biāo)劑量 阿斯匹林緩解單硝酸異山梨酯引起的頭痛，而又不損害后者的抗心絞痛作用 為避免頭痛而改變單硝酸異山梨酯治療方案，很可能同時(shí)放棄了硝酸鹽的抗心絞痛效益 頭痛消失并不意味著抗心絞痛作用喪失 NEJM 98, 338:520 Physicians’ Desk Reference. 50 ed, 1996:13235 巰基耗竭 鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降 神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活 氧自由基的增加破壞 NO的生成 硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因 硝酸酯的耐藥性 診斷： 1. 癥狀，不斷增加劑量 2. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 3. 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) RA壓， PCWP， SVR， 體積描記器（ Plethysmography) 硝酸酯耐藥機(jī)理 血管緊張素 II ?? AT1受體拮抗劑 ACE 抑制劑 增加內(nèi)皮和平滑肌過氧化物的產(chǎn)生 抗氧化劑 , SOD NO降解作用增加 鳥苷酸環(huán)化酶的刺激減少 AT1受體拮抗劑 ACE 抑制劑 血管中膜內(nèi)皮素表達(dá)增強(qiáng) 內(nèi)皮素受體阻斷劑 蛋白激酶 C的激活 血管收縮劑敏感性的增強(qiáng) 蛋白激酶 C拮抗劑 硝酸酯療法 硝酸酯耐藥 182。 SH基耗竭 體內(nèi)分泌的反向調(diào)節(jié)（ RAAS） 184。 NO被氧自由基滅活 “血管緊張素 II是重要的氧自由基生產(chǎn)者” MembranceBound Oxidases 硝酸酯耐藥性機(jī)理 減少耐藥性產(chǎn)生的主要方法 ? 小劑量 減少用藥次數(shù)，避免持續(xù)作用 8小時(shí)無硝酸酯間期（ Nitratefree interval) 口服：偏時(shí)性服用，長效制劑 靜脈：避免 24小時(shí)持續(xù)用（危重例外） 貼膜：貼用 16h/天 口含、噴霧：正常使用 每天需有 1012h的 “ a nitratefree or nitratelow interval” 偏心給藥， 如 : 消心痛 第一天 間隔 1012 h 第二天 7:00 11:00 15:00 19:00 7:00 5ISMN普通劑型（欣康 20mg bid）：兩次給藥間隔 7 h 第一天 間隔 14 h 第二天 8:00 14:00 8:00 或采用更先進(jìn)的劑型 如何克服硝酸酯類藥物的耐藥性 給藥間期： “反跳性心絞痛 ” “反跳性血管痙攣收縮” a nitratefree interval 或 偏心給藥法的不足之處 心室低充盈狀態(tài) 右室梗死 心包填塞 /縮窄性心包炎 循環(huán)容量不足：低血壓等 血管過度擴(kuò)張狀態(tài) 與磷酸二酯酶抑制劑（西地那非等）合用禁忌 顱內(nèi)壓升高 /青光眼 加重梗阻的情形 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 梗阻型肥厚性心肌病 BezoldJarisch reflex（血管迷走反射）：低血壓、暈厥 臨床其他需注意的問題 謝 謝
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