【正文】 更加有效的 保障 ? 而且，通過改革，醫(yī)院藥店藥品價格與社會零售藥店價格相差不多，而醫(yī)院擁有強大的技術(shù)力量支撐，能有效指導患者安全用藥、合理用藥 ? 這樣，醫(yī)院市場競爭力大大增強，醫(yī)療業(yè)務(wù)得到進一步發(fā)展 ? 同時，有力遏制了藥品銷售過程中，有關(guān)人員收受回扣和開單提成等現(xiàn)象 2022/2/8 89 （ 3）存在問題 ? ① 未切斷 醫(yī)藥經(jīng)濟 聯(lián)系 ? “改建模式”雖然醫(yī)藥分開核算、分別管理，但由于醫(yī)療機構(gòu)同時擁有醫(yī)與藥的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)，醫(yī)藥之間的經(jīng)濟聯(lián)系依然存在 ? 所引入的先進的企業(yè)管理理念不過是提高了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的效率而已，藥品降價幅度有限 ? ② 沒有打破 醫(yī)療機構(gòu)的 壟斷 ? “改建模式”沒有取消醫(yī)療機構(gòu)對藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán) ? 也就意味著沒有根本動搖醫(yī)療機構(gòu)在藥品銷售環(huán)節(jié)中的壟斷 ? 因而藥品采購中的不正之風和不規(guī)范的處方行為難以避免 2022/2/8 90 （ 3）存在問題 ? ③ 增加 了藥房 成本 ? 改建后的藥房不但必須照章納稅，而且還必須通過 GSP認證，這些都要大大增加成本，而剛剛改建的藥房普遍不具備這個承受能力 ? 另外，采取“自主改建”模式的藥房大多缺乏藥品經(jīng)營環(huán)境管理、信息管理、財務(wù)管理等方面的企業(yè)管理經(jīng)驗，給運營帶來困難 2022/2/8 91 剝離模式 ? “剝離模式”即醫(yī)療機構(gòu)采取出售、招標、重組等方式將藥房分離出去 – 使之成為自負盈虧的獨立法人，自主經(jīng)營，照章納稅，與社會藥店展開公平的競爭 – 其 特點 是完全取消了醫(yī)療機構(gòu)對藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)，藥房與醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟利益上完全分離 187。 該模式彌補了前兩個模式的最大缺陷，打破了醫(yī)療機構(gòu)對藥品消費的壟斷，切斷了醫(yī)藥之間的經(jīng)濟利益聯(lián)系，因而具有明顯的改革效果 （ 1）何謂“剝離模式” 2022/2/8 92 （ 2）試點成效 ? ① 有利于 規(guī)范 醫(yī)師 處方行為 ? 在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，醫(yī)師不但具有信息優(yōu)勢，而且還扮演了間接的藥品提供者和顧問代理人的雙重角色 ? 因此，他們有條件誘導病人的藥品需求 ? 事實上，由于與直接的藥品提供者醫(yī)療機構(gòu)具有利益一致性，他們也有動機誘導需求 – 另外，我國的“醫(yī)藥合業(yè)”模式，使醫(yī)師的人力資源價值得不到應(yīng)有尊重和體現(xiàn)，只能以藥補醫(yī)，這從機制上最終誘導了醫(yī)師開高價藥、大處方等不規(guī)范行為 – 實行剝離模式，可以完全切斷醫(yī)師與直接的藥品提供者在經(jīng)濟利益上的聯(lián)系，確保醫(yī)師以病人為中心，以安全、經(jīng)濟、有效為原則，因病施治，對癥下藥 2022/2/8 93 （ 2）試點成效 ? ② 有利于 規(guī)范 藥品 流通市場 ? 醫(yī)療機構(gòu)對藥品消費市場的壟斷占整個藥品銷售市場的80% ? 為了能讓自己的產(chǎn)品進入藥房并最終落實到處方上，許多企業(yè)采取了“帶金銷售”等不正當營銷方式，其結(jié)果勢必推動醫(yī)藥費用上漲 ? 實行剝離模式，可以切斷醫(yī)師與藥房在經(jīng)濟利益上的直接聯(lián)系 187。 有利于藥品經(jīng)營企業(yè)把競爭注意力集中到通過規(guī)范管理和降低物流成本上去 2022/2/8 94 （ 2）試點成效 ? 2022年 7月，四川大學華西醫(yī)院的藥房分離出來轉(zhuǎn)歸一家股份制公司管理，領(lǐng)取獨立的營業(yè)執(zhí)照，并更名為“ 利康藥房 ”，不再與華西醫(yī)院存在任何行政隸屬關(guān)系 ? 這樣的改革做到了完全的“醫(yī)藥分家” ? 但后來的事實證明，這種模式 不具有可推廣性 ? 深圳龍珠醫(yī)院將醫(yī)院藥房交給醫(yī)藥公司管理和經(jīng)營，藥品收入不再歸醫(yī)院所有，病人持醫(yī)生開具的處方可以自由選擇醫(yī)藥公司購買所需藥品 – 藥房與醫(yī)院剝離后，對于國家政策限價的藥品，在限價基礎(chǔ)上可以再下降 5%10% – 對一些國產(chǎn)新特藥，價格可以下降 5%15% 2022/2/8 95 （ 3）存在問題 ? ① 對醫(yī)療機構(gòu) 補償困難 ? 當前，藥品銷售占醫(yī)院總收入的比例，大醫(yī)院約為 40%，中小型醫(yī)院為 50%60% ? 藥房剝離使醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟上大傷元氣 ? 再加上政府醫(yī)衛(wèi)投入總量增長乏力，分配結(jié)構(gòu)更傾向于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)療機構(gòu)補償出現(xiàn)困難 2022/2/8 96 （ 3）存在問題 ? ② 改革難度較大 ? 采取剝離模式，必須妥善處理一些歷史性債務(wù)和已成呆壞賬的債權(quán)，而從醫(yī)藥分業(yè)試點及整個國企改革的實踐來看，這些債權(quán)債務(wù)處理起來都非常棘手 ? 剝離人員利益保障難到位是改革的另一障礙 – 藥房剝離后，藥房人員福利待遇難以完全落實 – 社會保障、職稱評定等切身利益無法保障，容易使職工感到前途渺茫，抵觸情緒大 2022/2/8 97 （ 3）存在問題 ? ③ 藥物治療 保障程度可能降低 ? 在“醫(yī)藥分業(yè)”前，醫(yī)療機構(gòu)會盡可能保證病人的用藥，使病人得到及時治療 ? 而藥店作為一個以經(jīng)濟利益為主的商業(yè)實體，難以保證用量少、利潤薄的治療藥品的供應(yīng) – 有些藥店為追求利潤，甚至采購一些質(zhì)次價高的藥品，病人使用這些藥品勢必影響治療 2022/2/8 98 收支兩條線管理模式 ? 所謂 醫(yī)藥分開核算 就是政府財政直接對藥品收支進行核算并負盈負虧 ? 所謂 醫(yī)藥分別管理 ，就是要將藥品由原來的醫(yī)院直接管理收歸政府管理 ? 2022年 3月，國務(wù)院體改辦等八部委聯(lián)合出臺了 《 關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見 》 ，明確了醫(yī)藥“分開核算、分別管理、統(tǒng)一上交、合理返還” 十六字方針 ? 即要求醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療收支和藥品收支分開核算、分別管理，將藥品純收入即藥品收支結(jié)余，上交衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一繳存財政社會保障基金專戶，經(jīng)考核后統(tǒng)籌安排，再合理返還給醫(yī)療機構(gòu) – 收支結(jié)余的上繳額度由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上報的年度會計報表核定 （ 1）何謂“收支兩條線管理模式” 2022/2/8 99 （ 1）何謂“收支兩條線管理模式” ? 以 政府主導和控制 的“上海醫(yī)改”，包括長寧區(qū)的“城市模式”與松江區(qū)的“城鄉(xiāng)模式” ? 上海市長寧區(qū)和松江區(qū)重點嘗試了“收支兩條線”管理改革 – 長寧區(qū)側(cè)重“完善醫(yī)保管理、深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運行機制”試點，松江區(qū)則重點實施醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革 – 為實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”管理，長寧區(qū)專門成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，并由市醫(yī)保局實行醫(yī)保費用總額預(yù)付 – 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心凡設(shè)備添置、維修和日常運行經(jīng)費由區(qū)財政支持，業(yè)務(wù)收入來源包括 77％的醫(yī)療保險病人及自費病人的收入 ,可支配收入允許每年按 10％的比例增長 2022/2/8 100 （ 1）何謂“收支兩條線管理模式” ? 長寧區(qū) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心負責對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“全科服務(wù)團隊”進行績效考核 ? 分配制度以崗位系數(shù)＋質(zhì)量考核＋精神文明指標為主要內(nèi)容 ? 松江區(qū)在綜合改革試點中，強化政府對公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟補償 ? 成立專門的公立醫(yī)療機構(gòu)管理中心、國庫集中支付衛(wèi)生分中心和公立醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理辦公室，實行收支兩條線和全面預(yù)算管理 – 公立醫(yī)療機構(gòu)的各項收入全額上繳管理中心，各項支出進行預(yù)算管理 – 根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的工作績效，確定運行成本及可分配獎金總量，進行雙重控制 2022/2/8 101 （ 2）試點成效 ? 實行收支兩條線后，全面預(yù)算管理與保證公共衛(wèi)生服務(wù)財政投入體現(xiàn)了政府職能， 扭轉(zhuǎn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的 趨利行為 ? 人員收入分配不再以經(jīng)濟指標為導向，醫(yī)療機構(gòu)只有通過加強成本控制才能獲得預(yù)算結(jié)余，根本改變了個人報酬與業(yè)務(wù)收入掛鉤的機制 ? 不僅醫(yī)保費用在執(zhí)行總額預(yù)付后得到控制，醫(yī)療機構(gòu)支出減少 – 2022年上半年，松江區(qū) 20家公立醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算支出32988萬元，是全年支出預(yù)算的 ％ – 與改革前相比，各項業(yè)務(wù)支出減少 324萬元 2022/2/8 102 （ 2）試點成效 ? 隨著政府財政加大投入，試點地區(qū)大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補償結(jié)構(gòu)發(fā)生變化 ? 藥品收入由原來的第一位變成第三位，財政補助由原來的第三位升為第一位，從機制上阻斷了醫(yī)療行為趨利傾向 ? 該方案目前仍 適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 – 需要注意的是，實行醫(yī)療機構(gòu)收支兩條線管理，要求當?shù)卣毦邆湟欢ǖ慕?jīng)濟實力 – 為可能出現(xiàn)的總體收支虧損提供資金保障 2022/2/8 103 （ 3）存在問題 ? ① 從試點情況看，收支兩條線管理可能帶來的不利后果是 工作效率降低 ? 如資金運行要經(jīng)過二次分配，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或全科醫(yī)生的工作量與可支配收入之間，看上去沒有直接的關(guān)系 ? ② 衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機構(gòu)收支兩條線管理中不僅承擔行業(yè)監(jiān)管職能，還要決定預(yù)算結(jié)余是用于發(fā)展還是返還給醫(yī)療機構(gòu) ? 如何 平衡兩者的比例 ，目前尚無健全的制度或全面的體系作為決策依據(jù)，需要進一步明確其職能 2022/2/8 104 （ 3）存在問題 ? ③ 由于醫(yī)療保險實行總額預(yù)付，醫(yī)保機構(gòu)從以往針對單個醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)監(jiān)控轉(zhuǎn)變?yōu)?區(qū)域定額預(yù)付 ? 加之參保人群自由就診，很難建立目標人群醫(yī)療服務(wù)利用與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入之間的良性激勵機制 ? 預(yù)付總額的確定也存在很大的不確定性 ? 此外， 我國醫(yī)改還有 187。 宿遷“市場化改革” 187。 無錫“管辦分離” 187。 上海“三醫(yī)聯(lián)動” 187。 北京“社區(qū)醫(yī)改” 187。 武漢“北湖模式” 187。 蕪湖“藥管中心模式” 187。 重慶“惠民行動” 187。 云南“宣武模式”及荷澤醫(yī)改等模式的探討 2022/2/8 105 5 醫(yī)改在望：痛并前進著 ? “未來醫(yī)改屬于英德美 混合體 ” – “新的醫(yī)改方案實際上是英國的軀體、德國的四肢、美國的腦袋 – 是三國模式的混合”的想象空間讓國外醫(yī)改模式充斥了人們的視野 ? 然而，環(huán)顧當今全球，醫(yī)改幾乎已成世界所有國家的“ 難念之經(jīng) ” – 法國“醫(yī)保虧空” – 韓國“醫(yī)保財政瀕臨破產(chǎn)” – 美國“醫(yī)保費用持續(xù)攀升” – 日本“醫(yī)改困難重重”等等 2022/2/8 106 5 醫(yī)改在望：痛并前進著 ? 可見，任何國家都沒有一個 完美無缺 的方案 ? 國外成功的模式也只能是中國確定醫(yī)改新方案時“取長補短、去蕪存菁”的參考 ? 而不能照搬照抄，食“洋”不化。 ? 中國醫(yī)改已歷經(jīng)滄桑，多方利益 20年博弈 趨于“多贏” ? 民意與智慧將改變醫(yī)改和“醫(yī)藥分開”的命運 ? 它需要我們凝聚共識，化解矛盾，排除阻力 – 在“一步一個腳印”中 穩(wěn)步前行 2022/2/8 107 謝謝！請批評指正！ 聯(lián)系方式 ? 通訊地址： ? 230001 合肥市廬江路 17號 ? 安徽省立醫(yī)院藥劑科 187。屈 建 ? Email地址 ?