【正文】 醫(yī)院面臨的問題第一，公立醫(yī)院總體布局不合理。城鄉(xiāng)間和區(qū)域間都差距較大。尤其城鄉(xiāng)人力資源差距大．合格人力資源不足、水平參差不齊。根據(jù)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2005 5 萬方數(shù)據(jù)公立醫(yī)院改革要從五方面著手——李衛(wèi)平年，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有碩士以上學(xué)歷的占1．6％，本科大專 學(xué)歷的占44．7％，中專及以下學(xué)歷的占53．6％。農(nóng)村和基層 缺乏合格人力資源。第二，政府辦公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量所占比重不算太高，床位和衛(wèi)牛技術(shù)人員的擁有墾比重高。公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)規(guī)模 過大。根據(jù)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2008年全 國共有19712所醫(yī)院，其中公立醫(yī)院(指政府辦和社會辦醫(yī)院)占醫(yī)院總數(shù)的比重為80．28％。全國醫(yī)院共有288．29 萬張床位，其中，公立醫(yī)院占全國醫(yī)院床位總數(shù)的94．3％。全國醫(yī)院共有298．5萬衛(wèi)牛技術(shù)人員．其中，政府辦醫(yī)院 的衛(wèi)牛技術(shù)人員所占比重為79．6％閉。隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)的 發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)需求還會快速增長，公立醫(yī)院的服務(wù)壓力 會繼續(xù)增大。但這些問題如何解決，大醫(yī)院是否繼續(xù)擴(kuò)張，這是當(dāng)下面臨的問題。第三，政府對醫(yī)院的公共職能投入不足，補(bǔ)償機(jī)制不健全，公立醫(yī)院運(yùn)營和發(fā)展嚴(yán)重依賴藥品和高新技術(shù)收入。2008年全國衛(wèi)生部門所屬城市醫(yī)院和縣醫(yī)院，財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出的8．8％，其中基本支出補(bǔ)助占總支出的5．4％，這往往還不夠離退休人員費(fèi)用的支出。公立醫(yī)院承擔(dān)的傳 染病報(bào)告、傳染病疫情防控、突發(fā)事件救治和無主病人救 治等公共衛(wèi)牛任務(wù)的大蕈資源消耗．都是由醫(yī)院的業(yè)務(wù)收 入來補(bǔ)償。第四，政府對公立醫(yī)院的治理關(guān)系不清晰，缺乏對公 立醫(yī)院管理者有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。公立醫(yī)院擁有投資 決策權(quán)，但是缺乏成本控制機(jī)制，運(yùn)行和發(fā)展模式粗放。公立醫(yī)院依靠外延擴(kuò)張?jiān)黾邮杖胧轻t(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大的內(nèi) 在動力。第五，醫(yī)務(wù)人員按“干部”管理。醫(yī)院人事制度與醫(yī) 療服務(wù)活動的特點(diǎn)不相適應(yīng)。醫(yī)院管理者缺乏對員工的人 事管理權(quán)。醫(yī)牛不能合理流動，人力資源配置效率低。上述問題既有結(jié)構(gòu)性問題。也有體制性和機(jī)制性問題，而且往往是三類問題糾結(jié)在一起。如城鄉(xiāng)之間、東中西部 地區(qū)之間醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)不合理看起來是結(jié)構(gòu)性『口】題，但是，這個(gè)問題的形成也是由體制原因造成的。因此，調(diào) 整結(jié)構(gòu)性『nj題，除了加強(qiáng)政府I’口J轉(zhuǎn)移支付。給農(nóng)村地區(qū)和 中西部地區(qū)以必要投入外，還必須從體制和機(jī)制卜解決問 題。3其他國家公立醫(yī)院改革的做法世界銀行經(jīng)濟(jì)學(xué)家總結(jié)各國公立醫(yī)院遇到的普遍問題是效率低下、患者不滿、人才流失、漠視窮人、資源浪費(fèi)、欺詐和腐敗。他們認(rèn)為這些問題往往由公立醫(yī)院的特性所 引發(fā)，其特點(diǎn)是不能根據(jù)醫(yī)院的績效進(jìn)行賞罰。缺乏改變 醫(yī)院行為的有利措施。結(jié)果形成了缺乏咯品牌醫(yī)院運(yùn)行績效 6 的動力和手段的制度環(huán)境。因此，需要對公立醫(yī)院進(jìn)行包 括體制機(jī)制改革在內(nèi)的組織變革。國外公立醫(yī)院原本都是預(yù)算制，世界銀行經(jīng)濟(jì)學(xué)家將其改革概括為3種治理類型，即自主化、法人化和私有化。然而，各國公立醫(yī)院改革一般都不采取私有化形式，其原 因是私有化違背政府的責(zé)任，缺乏政治可行性。而醫(yī)院的 公有制更能滿足政府的其他目標(biāo)，如就業(yè)。并且一些中低 收入國家和低收入國家的公立醫(yī)院收入很低或不穩(wěn)定。很 難吸引私人投資。所以。各國主要采取自主化和法人化改 革。所謂公立醫(yī)院H主化是指公立醫(yī)院仍然保持國家所有，政府對公立醫(yī)院不同程度地下放經(jīng)營權(quán)，醫(yī)院擁有部分剩 余索取權(quán)。公立醫(yī)院法人化則足指最終所有權(quán)仍保留在公 共部門，醫(yī)院成為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨(dú)立法人實(shí)體。并 擁有更大的剩余索取權(quán)141。公立醫(yī)院改革的公私合作方式(PPP)。一般包括私人在公立醫(yī)院內(nèi)或旁邊共用同一場地，如提供自費(fèi)住院服務(wù) 等；外包非臨床支持服務(wù)系統(tǒng)，類似我國的后勤服務(wù)社會 化等；外包臨床支持服務(wù)，如臨床檢驗(yàn)中心資源共享等； 外包?？婆R床服務(wù)，如體外碎石術(shù)、眼科手術(shù)等；私人經(jīng) 營公立醫(yī)院；私人籌資、建造、回租新的公立醫(yī)院；私人 籌資、建造、運(yùn)轉(zhuǎn)新的公立醫(yī)院；作為運(yùn)轉(zhuǎn)中的企業(yè)出售 公立醫(yī)院151。公市醫(yī)院采取公私合作的籌資方式不儀能夠解 決政府投入的資金缺口，還可以促進(jìn)公立醫(yī)院治理機(jī)制轉(zhuǎn) 變，咯品牌公立醫(yī)院的運(yùn)行狀況，因而公立醫(yī)院公私合作的 融資方式在國際上已得到較多應(yīng)用。4公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行五方面改革我國公立醫(yī)院的改革處于社會經(jīng)濟(jì)空前大發(fā)展的時(shí)期。國民經(jīng)濟(jì)多年持續(xù)高速增長，城市化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快。國家進(jìn)入人口老齡化時(shí)期．近年來社會醫(yī)療保險(xiǎn)快速發(fā)展，這蝗閃素都導(dǎo)致廠醫(yī)療服務(wù)需求迅速增長。社會發(fā)展對公 立醫(yī)院改革帶來的影響是需求劇增的壓力，并帶來公立醫(yī) 院服務(wù)體系和辦醫(yī)體制調(diào)整的機(jī)遇。這足改革開放以來醫(yī) 療服務(wù)業(yè)第二個(gè)大發(fā)展和大調(diào)整的機(jī)遇期。這就為公立醫(yī) 院提供了難得的在發(fā)展中進(jìn)行改革的歷史機(jī)遇。在這樣的 外環(huán)境下，公立醫(yī)院改革圍繞公平和效率。應(yīng)重點(diǎn)考慮解 決以下5方面fHJ題：轉(zhuǎn)變機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的投入方式、改革 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本建設(shè)的投入方式、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、咯品牌政府對公立醫(yī)院的治理和加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理。4．1轉(zhuǎn)變機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的投入方式衛(wèi)生投入的兩種不同投入方式并不足所謂的“投供方” 還是“投需方”的問題。而是按資源投入還是按服務(wù)投入 的問題。按資源投入即按機(jī)構(gòu)、床位、人員投入。這是效 率低下的投入方式，它造成了運(yùn)行成本高、資源浪費(fèi)和人Chinese Health Economics V01．29 No．3fSum No．325)Mar．2010 萬方數(shù)據(jù)公立醫(yī)院改革要從五方面著手——李衛(wèi)平[[1lIll 浮于事。按服務(wù)投入即按公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)投入。這是根據(jù)人群的公共衛(wèi)生需要和醫(yī)療服務(wù)需求確定資源消 耗并購買服務(wù)的方式。這一方式根據(jù)不同服務(wù)類型采取不 同購買方式。這既有利于保證公平又有利于資源有效利用。一旦弄清了兩種不同投入方式的本質(zhì)區(qū)別不是在于“投供 方”還是“投需方”，而是在于按資源投入還是按服務(wù)投 入，衛(wèi)生部門也可以按服務(wù)投入，即代表需方購買服務(wù)，而不是采取“包工資”的做法。對于公共衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)承擔(dān)公立醫(yī)院履行公共職 能的投入責(zé)任。包括公共衛(wèi)生任務(wù)、無主病人救治、突發(fā) 公共事件救治等。這部分服務(wù)的資源消耗不屬于也不應(yīng)該 成為社會醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍，應(yīng)當(dāng)由政府按項(xiàng)目予以直 接補(bǔ)償，這也是政府主導(dǎo)的體現(xiàn)。這是因?yàn)楣⑨t(yī)院是政 府職能的載體，公立醫(yī)院承擔(dān)的公共職能是政府職能的延 伸．公立醫(yī)院的公益性體現(xiàn)的是政府的公益性。在政府對 公立醫(yī)院履行公共職能投入不足的情況下．與其責(zé)怪公立 醫(yī)院公益性淡化．不如說是政府購買公共服務(wù)的職能缺失。對于醫(yī)療服務(wù)投入，公立醫(yī)院在社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī) 制調(diào)控下展開服務(wù)競爭，這屬于在政府調(diào)控下發(fā)揮市場機(jī) 制的作用。社會醫(yī)療保險(xiǎn)對公立醫(yī)院的支付也是公共資金 投入，根據(jù)調(diào)研了解。目前在三級甲等醫(yī)院的收入中，政 府的直接投人大約占不到5％，但是，來自公費(fèi)醫(yī)療和職工 醫(yī)療保險(xiǎn)等公共資金支付的收入約占70％；縣醫(yī)院收入中 來自職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金也能占到 50％以上。但是，目前社會醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院的支付和調(diào)控 作用還沒有發(fā)揮出來，還沒有通過預(yù)付的方式對醫(yī)院形成 相對穩(wěn)定的支付。因而需要逐步改革社會醫(yī)療保險(xiǎn)的支付 方式。逐步實(shí)行定額支付和按病種付費(fèi)，并通過支付方式 調(diào)控醫(yī)生行為和醫(yī)院行為?？傊?。機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的投入方式應(yīng)區(qū)分公共衛(wèi)生服務(wù) 和醫(yī)療服務(wù)的不問性質(zhì)，對公立醫(yī)院履行公共職能和提供 醫(yī)療服務(wù)采取不同的購買方式。按照這一投入思路，政府 同樣可以支付民營醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服 務(wù)。4．2改革醫(yī)院基本建設(shè)的投入方式目前，我國醫(yī)療需求快速增長，醫(yī)療資源總體不足。在政府投入仍然有限的情況下，應(yīng)在公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位 的條件下，實(shí)行多渠道籌集醫(yī)院基本建設(shè)資金的制度，鼓 勵(lì)民營資本和社會力量辦醫(yī)，形成多元化辦醫(yī)格局。區(qū)域 醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃應(yīng)包括民營醫(yī)院在內(nèi)．地方政府應(yīng)根據(jù)公立 醫(yī)院功能定位和政府財(cái)力舉辦公立醫(yī)院。在遏制公立醫(yī)院 盲目外延擴(kuò)張的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)民營醫(yī)院來補(bǔ)充醫(yī)療資源的 不足，同等條件下優(yōu)先審批發(fā)展民營醫(yī)院，培育具有一定 規(guī)模的優(yōu)質(zhì)民營醫(yī)院。應(yīng)制定促進(jìn)民營資本和社會力量辦Chinese Health Economics V01．29 No．3(Sum No．325)Mar．2010 醫(yī)的優(yōu)惠政策。對營利性民營醫(yī)院應(yīng)免除不合理稅收。如 免征營業(yè)稅，對其服務(wù)于社會醫(yī)療保險(xiǎn)患者所獲收入免征 企業(yè)所得稅等。以促進(jìn)形成公立醫(yī)院良好運(yùn)行的公平競爭 環(huán)境。對于現(xiàn)有公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置應(yīng)主要 由政府投入，也可以部分私人參與投入。借鑒國外公立醫(yī) 院改革的做法，公私合作也可以成為民營資本參與衛(wèi)生事 業(yè)發(fā)展的一個(gè)可行路徑。應(yīng)當(dāng)允許民營資本在合作期內(nèi)獲 取合理回報(bào)，對公私合作的公立醫(yī)院免稅，對民營資本獲 取的回報(bào)依法征收投資所得稅。但是，需要細(xì)化操作辦法： 第一。為r有利于衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)的調(diào)整，省級和國家 級醫(yī)院不應(yīng)作為民營資本進(jìn)入的合作領(lǐng)域。而向民營資本 開放地市級和I)(縣級公立醫(yī)院作為投資合作領(lǐng)域．引導(dǎo)民 營資本參與地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；第二。民營資本投資公立 醫(yī)院．應(yīng)主要限于公立醫(yī)院的基本建設(shè)和基礎(chǔ)設(shè)施改造領(lǐng) 域。應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行和發(fā)展情況。引入民營資本 投資。引入的民營資本應(yīng)利益共享。風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。第三，民 營資本投資公立醫(yī)院應(yīng)是與地方政府的合作，而不是直接 與公立醫(yī)院合作。地方政府與民營資本在具體公立醫(yī)院的 合作項(xiàng)目上應(yīng)約定合作期限，可考慮15—30年的合作期。在合作協(xié)議中應(yīng)約定合作結(jié)束時(shí)的資產(chǎn)歸屬，民營資本可 收回投資．也町將投資捐贈。對所捐贈資產(chǎn)可給予一定的 稅收抵扣，逐步引導(dǎo)民營資本做公益事業(yè)。第四，在公私 合作辦醫(yī)過程中，地方政府要主導(dǎo)公立醫(yī)院的辦醫(yī)方向，加強(qiáng)對公立醫(yī)院管理者的『廿J責(zé)。4．3理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系目前．公立醫(yī)院的藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例平均在45％左右。今后的改革方向是要通過降低藥晶收入控制不 合理用藥，這就需要解決公立醫(yī)院的補(bǔ)償問題。公立醫(yī)院 補(bǔ)償無非足財(cái)政補(bǔ)償和價(jià)格補(bǔ)償兩條途徑。而社會醫(yī)療保 險(xiǎn)支付足按價(jià)格支付的。無論哪條途徑，都應(yīng)當(dāng)先理順醫(yī) 療服務(wù)價(jià)格體系，使醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值得到真實(shí)體現(xiàn)。只有 當(dāng)價(jià)格合理了，價(jià)格信號才能有效調(diào)節(jié)醫(yī)院、醫(yī)生的服務(wù) 提供行為和患者的就醫(yī)行為。醫(yī)院的收入從另一個(gè)角度看是來自政府投入、醫(yī)療保 險(xiǎn)支付和患者自付費(fèi)用3個(gè)渠道。近年來，政府對公立醫(yī) 院的直接投入平均僅占醫(yī)院總收入的8％左右，而各類社會 醫(yī)療保險(xiǎn)對各級醫(yī)院的支付資金已約占50％～70％。越是大 醫(yī)院．公共資金支付的比例越高。在各類社會醫(yī)療保險(xiǎn)已 覆蓋我國85％的人口和醫(yī)保補(bǔ)償比例逐步提高的條件下，已有條件逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)．提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù) 價(jià)格．理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。通過各類社會醫(yī)療保險(xiǎn)的 報(bào)銷，調(diào)價(jià)并不會給患者增加過多負(fù)擔(dān)。因此，調(diào)整收費(fèi) 結(jié)構(gòu)以解決醫(yī)院藥品收入減少帶來的虧損。在控制醫(yī)院藥 7 萬方數(shù)據(jù)公立醫(yī)院改革要從五方面著手——李衛(wèi)平品收入的同時(shí)，對體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目，如診 療、護(hù)理、手術(shù)等適當(dāng)提高價(jià)格。并相應(yīng)提高醫(yī)保報(bào)銷比例，就可以實(shí)現(xiàn)在不增加患者負(fù)擔(dān)的情況下調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，理 順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的目標(biāo)。價(jià)格體系理順r。醫(yī)療技術(shù)勞務(wù) 價(jià)值相對合理了。價(jià)格信號就可以有效調(diào)控供求雙方的行為。在價(jià)格體系合理的條件下，再來調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，進(jìn) 一步調(diào)控供需雙方的行為，然后，再確定國家對全民提供福利 的水平和對貧困人群提供救助的范圍及水平才是公平和有效 的。否則，未必是貧困人群受益。4．4咯品牌政府對公立醫(yī)院的治理近期公立醫(yī)院改革應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院的社會功能定位著 手完善自主化的治理，加強(qiáng)政府對公立醫(yī)院的問責(zé)。改革 開放30年來。在公立醫(yī)院兩權(quán)分離的改革中，我們已有廣 泛和長時(shí)間的實(shí)踐，可以發(fā)現(xiàn)總結(jié)其中的問題，規(guī)范和完 善兩權(quán)分離的操作辦法。同時(shí)，由于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的法人 治理對地方政府的治理水平要求更高，因此可在有條件的 地區(qū)逐步探索法人化的治理。公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)是關(guān)于政府、公立醫(yī)院以及公立醫(yī) 院管理者的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排。公立醫(yī)院改 革如何解決公立醫(yī)院的治理問題?世界銀行專家提出可從 目標(biāo)、監(jiān)督結(jié)構(gòu)和競爭環(huán)境考慮。具體的說。從目標(biāo)上，要將所有者的目標(biāo)轉(zhuǎn)化為清晰的、可測量的管理績效標(biāo)準(zhǔn)，尤其是社會目標(biāo)的測量。從監(jiān)督結(jié)構(gòu)上，監(jiān)管的權(quán)利授予 專業(yè)組織．如理事會或管理委員會，其成員對責(zé)任和義務(wù) 有明確認(rèn)識．監(jiān)督經(jīng)濟(jì)效率和社會目標(biāo)。從競爭環(huán)境上，創(chuàng)造市場競爭環(huán)境或提供標(biāo)準(zhǔn)幫助政府評判管理績效。資 金根據(jù)績效分配。管理職位、薪金與績效掛鉤。在我國．政府對公立醫(yī)院的治理方式受到地方政府的 治理能力的制約。如果實(shí)行非營利組織的法人治理結(jié)構(gòu)改 革，最先要解決的就是董事會成員參與決策的動力問題，并要厘清權(quán)責(zé)。形成有效的權(quán)力制衡機(jī)制。而在目前國情 下，公立醫(yī)院不一定都采取董事會或醫(yī)院管理委員會的治 理結(jié)構(gòu)．也可以通過完善的績效合同的激勵(lì)約束和加強(qiáng)問 責(zé)的治理方式實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。首先。建立對公立醫(yī)院管理 者的激勵(lì)約束機(jī)制。公開招聘院長。明確院長承擔(dān)的責(zé)任，明確其經(jīng)營管理權(quán)限。包括人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營權(quán)。政 府與院長簽訂委托經(jīng)營協(xié)議明確政府和醫(yī)院管理者的責(zé)任、權(quán)力和利益，使公立醫(yī)院管理者能夠依據(jù)具體的要求，追 求政府的社會政策目標(biāo)。其次．明確院長的合理報(bào)酬，建 立對醫(yī)院院長的激勵(lì)與約束機(jī)制。醫(yī)院院長的個(gè)人收入分 配由衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)。衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院院長的工作 情況進(jìn)行考核．并根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放個(gè)人績效工資或?qū)嵤?年薪制。實(shí)行院長審計(jì)、績效考核和離任審計(jì)，通過 經(jīng)營績效考核、審計(jì)和職工問卷調(diào)查對院長的工作進(jìn)行評 8 估，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。應(yīng)充分調(diào)動院長抓醫(yī)院管理的積極性，激 勵(lì)院長帶領(lǐng)廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革，總之，要通過制度設(shè) 計(jì)激活院長這個(gè)重要資源。4．5加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理公立醫(yī)院的內(nèi)部管理是公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)性工作． 并屬于公立醫(yī)院院長的職責(zé)范圍。但是從加強(qiáng)公立醫(yī)院的 政府治理來看，也需要這一基礎(chǔ)性工作的支攆。首先，應(yīng) 當(dāng)加強(qiáng)公立醫(yī)院的成本管理，在公立醫(yī)院全面推行全成本 核算。當(dāng)然．社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制作用和競爭環(huán)境的壓 力，以及政府放權(quán)對院長形成的激勵(lì)約束機(jī)制，都將促使 院長逐漸自覺地加強(qiáng)醫(yī)院成本管理。公立醫(yī)院內(nèi)部管理的改革還