深靜脈置管術(shù)-資料下載頁(yè)
2024-10-17 14:20本頁(yè)面
【導(dǎo)讀】嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭。等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。局部破損、感染。無(wú)隧道式指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜。脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。隧道式指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半。部分在胸壁皮下潛行。在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣。中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。
【正文】 位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。 ? 心臟并發(fā)癥 ? 如導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過(guò)深。 插管時(shí)并發(fā)癥 ? 股靜脈穿刺誤入腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。 ? 股靜脈穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血難以控制、難以判斷。 2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥 ? 靜脈血栓形成 ? 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí) ，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜 脈血栓或血栓性靜脈炎 。 這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷 。 一旦診斷明確 ，即應(yīng)拔除導(dǎo)管 ， 并進(jìn)行溶栓治療 。 此外 ， 靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān) ， 近年來(lái)應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率 。 持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素 ， 對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定 。 2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥 ? 空氣栓塞 ? 除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外 ， 在輸液過(guò)程中 ， 由于液體滴空 ，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā) 現(xiàn) ， 也可造成空氣栓塞 。 因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固 ， 并避免液體滴空 。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意 ， 如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過(guò)的輸液濾器 ， 這樣即使少量氣泡也不致通過(guò)濾器進(jìn)入靜脈 。 另外 ， 在導(dǎo)管拔除同時(shí) ， 空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈 ， 故拔管后 ， 應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少 20min， 然后嚴(yán)密包扎 24h。 2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥 ? 折管 ? 多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外 2~3cm， 并用膠布加固。 股靜脈穿刺最易發(fā)生 ！ ? 導(dǎo)管阻塞 ? 防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。 疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。特別在股靜脈穿刺最易發(fā)生 ！ 3）導(dǎo)管感染后敗血癥 導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥 ， 而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源 ， 且敗血癥的癥狀和體征 ， 在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解 。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽(yáng)性可作為診斷的依據(jù) 。 導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為 1%~30%不等 ， 由于接受人工胃腸支持 、 長(zhǎng)期液體治療的患者 ， 多為嚴(yán)重消化道功能衰竭 ， 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 ， 嚴(yán)重肝 、 腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療 、 化療等 ， 這類患者的免疫功能明顯衰弱 ， 因而易于遭受病原菌的侵襲 。 另外 ， 導(dǎo)管本身作為一種異物長(zhǎng)期保留在靜脈內(nèi) ， 可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套 ， 病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖 ， 當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥 。 3）導(dǎo)管感染后敗血癥 病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下 3條：①穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；②營(yíng)養(yǎng)液在配制過(guò)程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；③全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見(jiàn)為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來(lái)也得到重視。 導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。 當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問(wèn)病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 3）導(dǎo)管感染后敗血癥 經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時(shí)，則可恢復(fù)高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體溫會(huì)很快下降。 如體溫不降超過(guò) 6~12h， 而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來(lái)自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無(wú)菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端 1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。
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