非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠管理金融學(xué)院-資料下載頁
2025-01-12 17:35本頁面
【正文】 合條件退回 非車險(xiǎn)核賠流程分為五種類型 一 、核賠基本流程 二、預(yù)付案件核賠流程 三、疑難案件核賠流程 四、拒賠案件核賠流程 五、訴訟、追償案件核賠流程 第四部分 非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠流程 一 、核賠基本流程 （ 一 ） 核對(duì)賠案資料是否齊全； （ 二 ） 根據(jù)保單載明的標(biāo)的名稱 、 保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任 、 除外責(zé)任等內(nèi)容 ， 對(duì)照現(xiàn)場(chǎng)查勘情況及事故證明 、檢驗(yàn)報(bào)告等有關(guān)材料 ， 判定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任； （ 三 ） 核定損失范圍 、 程度 、 金額等是否準(zhǔn)確合理； （ 四 ） 核定賠款及各項(xiàng)費(fèi)用計(jì)算是否準(zhǔn)確無誤； （ 五 ） 出具核賠意見 。 核賠過程中 ， 應(yīng)注意 《 保險(xiǎn)法 》 第二十三條及保險(xiǎn)合同中關(guān)于理賠時(shí)效的規(guī)定 。 第四部分 非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠流程 二、預(yù)付案件核賠流程 （一）預(yù)付案件分類 法定預(yù)付案件 。 《 保險(xiǎn)法 》 第二十五條規(guī)定， “ 保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、 資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不 能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予 支付； 保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng) 支付相應(yīng)的差額 ” 。 第四部分 非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠流程 重大賠案預(yù)付案件 。 對(duì)于損失嚴(yán)重 、 社會(huì)影響面大 、 定損和賠付周期較長的重大案件 ， 經(jīng)審核確定為保險(xiǎn)責(zé)任 ， 但賠款金額暫不能確定的 ， 可根據(jù)被保險(xiǎn)人申請(qǐng) ， 在估計(jì)賠償金額的 50%內(nèi)先行預(yù)付 ， 最終確定賠償金額后 ， 支付相應(yīng)差額 。 （ 二 ） 預(yù)付案件核賠流程 被保險(xiǎn)人填寫 《 預(yù)付賠款申請(qǐng)書 》 ， 承保公司簽署意見； 在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行賠款預(yù)付錄入 ， 繕制 《 預(yù)付賠款計(jì)算書 》 ； 核賠師按照核賠權(quán)限審核相關(guān)資料 、 核實(shí)事實(shí)情況 ， 簽署預(yù)付意見 ， 超權(quán)案件上報(bào)審批； 向被保險(xiǎn)人預(yù)付賠款。 第四部分 非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠流程 三、疑難案件核賠流程 （ 一 ） 爭(zhēng)議案件 爭(zhēng)議案件指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人對(duì)責(zé)任認(rèn)定、損失確定有 爭(zhēng)議的案件。應(yīng)由理賠、法律等部門人員組成的疑難案件 處理小組集體討論研究，記錄會(huì)商意見，并根據(jù)會(huì)商結(jié)果 進(jìn)行處理；必要時(shí)向上級(jí)公司請(qǐng)示，以保證案件的妥善處 理。 第四部分 非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠流程 （ 二 ） 疑點(diǎn)案件 疑點(diǎn)案件指賠案要素不完全 、 定責(zé) 、 定損過程中存在疑點(diǎn)的案件 。 有欺詐嫌疑 、 需要繼續(xù)調(diào)查取證的的案件 ， 提交專門的調(diào)查人員處理 ， 或委托獨(dú)立調(diào)查人 、 公估機(jī)構(gòu)等社會(huì)中介進(jìn)行調(diào)查；必要時(shí) ， 請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)介入；涉及追償?shù)?， 及時(shí)通知追償崗介入 。 涉及內(nèi)部人員的虛假賠案應(yīng)移交紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門調(diào)查處理 。 調(diào)查結(jié)束后，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，按正常流程核賠；對(duì)確定不屬保險(xiǎn)責(zé)任的，按照拒賠案件處理流程辦理。 第四部分 非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠流程 （ 三 ） 通融案件 通融案件是指根據(jù)保險(xiǎn)合同（條款）或法律規(guī)定能夠 明確界定保險(xiǎn)責(zé)任不成立，但在權(quán)衡了經(jīng)營業(yè)務(wù)的得失 后，履行一定手續(xù)，放寬賠償責(zé)任而支付的賠款的案件。 通融案件應(yīng)按公司 《 通融案件管理規(guī)定 》 相關(guān)要求處理。 第四部分 非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠流程 四、拒賠案件核賠流程 （ 一 ） 拒賠原則 有理有據(jù) 拒賠案件要嚴(yán)格依據(jù)法律和條款等有關(guān)規(guī)定處理 。 拒 賠要有確鑿的證據(jù)和充分的理由 ， 慎重決定 。 充分解釋 拒賠前 ， 應(yīng)向被保險(xiǎn)人明確說明原因 ， 認(rèn)真聽取意 見并向被保險(xiǎn)人做好解釋工作 。 第四部分 非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠流程 （ 二 ） 拒賠流程 核賠過程中發(fā)現(xiàn)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的情況的 ， 應(yīng)繕制 《 拒賠案件報(bào)告書 》 ， 說明拒賠理由 ， 送交法律崗簽署處 理意見后上報(bào)主管人員 。 主管人員對(duì)拒賠理由和有關(guān)證據(jù)材料進(jìn)行復(fù)審 ， 并 簽署意見 。 對(duì)超越本級(jí)管理權(quán)限的案件 ， 按業(yè)務(wù)管理權(quán)限 報(bào)上級(jí)公司審批 。 經(jīng)最終審批確應(yīng)拒賠的案件 ， 出具并向被保險(xiǎn)人發(fā) 出 《 拒賠通知書 》 。 拒賠案件處理應(yīng)注意時(shí)效。按 《 保險(xiǎn)法 》 第二十四條規(guī)定 處理。 第四部分 非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠流程 五、訴訟、追償案件核賠流程 （ 一 ） 訴訟 、 仲裁案件核賠流程 訴訟 、 仲裁案件核賠 ， 應(yīng)注意審核發(fā)生的專家費(fèi) 、 律師與訴訟費(fèi) 、 損失檢驗(yàn)費(fèi) 、 公估費(fèi)等直接理賠查勘費(fèi) 用是否符合規(guī)定 。 （ 二 ） 追償案件核賠流程 在案件前期處理過程以及核賠過程中 ， 對(duì)于有可追 償因素的案件 ， 應(yīng)注意收集并妥善保管有關(guān)證據(jù)材料； 在向被保險(xiǎn)人支付賠款時(shí) ， 應(yīng)要求被保險(xiǎn)人在權(quán)益轉(zhuǎn)讓 書上簽章 ， 轉(zhuǎn)讓追償權(quán)利 。 第四部分 非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)核賠流程 謝謝！
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