【正文】 ? 預(yù)防才是關(guān)健 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 （七）、異常廣泛阻滯 ? 注入常規(guī)劑量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，但并非是全脊麻，阻滯范圍雖廣，但仍為節(jié)段性，能神經(jīng)支配的區(qū)域，甚至低腰部神經(jīng)功能仍保持正常 ? 其臨床特點為廣泛阻滯呈緩慢地發(fā)生，多出現(xiàn)在注入首量局麻藥后 2030分鐘，前驅(qū)癥狀為胸悶、呼吸困難、說話無力及煩躁不安；繼而發(fā)展為通氣嚴(yán)重不足，甚至呼吸停止，血壓可大幅度下降或變化不明顯；脊神經(jīng)被阻滯常達 1215節(jié)，仍為節(jié)段性 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 （八）、脊神經(jīng)根或脊髓損傷 ? 神經(jīng)根損傷 ? 脊髓損傷 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 （九）、硬膜外血腫 ? 硬膜外間隙有豐富的靜脈叢 ， 穿刺出血率約為 2%6％ ? 形成血腫的直接原因是穿刺針尤其是置入導(dǎo)管的損傷， 促使出血的因素如病人凝血機制障礙及抗凝血治療 ? 硬膜外血腫雖然罕見 ， 但在硬膜外麻醉并發(fā)截癱的原因中占首位 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 ? 椎管造影、 CT或磁共振 對于診斷及明確阻塞部位很有幫助 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 預(yù)防為主，一旦發(fā)生盡早減壓 ? 預(yù)防血腫的措施是：對有凝血障礙及正在使用抗凝治療的病人，應(yīng)避免應(yīng)用硬膜外麻醉；對一般病人硬膜外穿刺及置管應(yīng)細(xì)致輕柔，遇有出血可應(yīng)用生理鹽水多次輕柔沖洗，每次用量 5m1,待回流液血色變淡后，改用其他麻醉方法 ? 預(yù)后取決于早期診斷，在 8小時內(nèi)手術(shù)效果較好；手術(shù)延遲者常致永久殘廢，故爭取時機盡快手術(shù)減壓是治療的關(guān)鍵 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 （十）、感染 ? 硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 ? 蛛網(wǎng)膜下隙感染 多在硬膜外阻滯后 4小時左右出現(xiàn)腦脊膜炎癥狀，即 寒戰(zhàn)、頭痛、發(fā)熱及頸項強直；腦脊液混濁，白細(xì)胞增多 ，涂片常難發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，應(yīng)根據(jù)感染細(xì)菌類型，給予抗生素治療 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 小兒硬脊膜外阻滯 ? 椎管解剖 ? 10歲以內(nèi)小兒不論交感神經(jīng)阻滯的平面多高，即使不預(yù)先擴充血容量，血流動力學(xué)仍穩(wěn)定，這可能與小兒交感神經(jīng)比較活躍，使低血壓得以代償，另外，小兒膈下的血容量較成人為少，血管阻力低而穩(wěn)定 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 并發(fā)癥 ? 殘留的運動神經(jīng)阻滯及尿潴留 這會引起小兒焦慮 ? 局麻藥中毒 常因血管損傷未被察覺使大量局麻藥誤注入血管中引起中毒反應(yīng) 。 此外 ， 局麻藥注入骨內(nèi)也相當(dāng)于血管內(nèi)注射 ， 同樣會引起局麻藥中毒 ? 全脊麻 誤注入蛛網(wǎng)膜下隙之結(jié)果 ， 遇此情況應(yīng)及時行呼吸 、 循環(huán)支持治療 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 骶 管 阻 滯 ? 骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺，注局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經(jīng)，它是硬膜外阻滯的一種方法 ? 適用于直腸、肛門及會陰部手術(shù) ? 也用于嬰幼兒及學(xué)齡前兒童的腹部手術(shù) 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 ? 穿刺針進入過深達硬膜囊內(nèi)，局麻藥液可注入蛛網(wǎng)膜下腔，引起 全脊髓麻醉 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 ? 穿刺時病人取 側(cè)臥或俯臥位 ，腰背向后弓曲，兩膝向腹部靠攏 ? 自尾骨向上摸清 骶裂孔 后，在其上端垂直進針。用 7號針頭刺過骶尾韌帶后， 回抽無腦脊液或血液，即可注藥 注藥時應(yīng)無阻力，注藥后不應(yīng)出現(xiàn)局部皮下腫脹 ? 應(yīng)先注入試驗量 5ml，觀察 5分鐘無任何不良反應(yīng)后，再注入 15 ml局麻藥液 ? 骶管阻滯所用 局麻藥液種類與濃度和硬膜外阻滯相同 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 注意 ? 骶管內(nèi)靜脈叢豐富，因此骶管阻滯時局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率略高于硬膜外阻滯 ? 穿刺時如遇骨質(zhì)，不宜用暴力 ? 感染問題 有小兒骶管阻滯后骶骨骨髓炎的報道 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉（ Combined spinalepidural anesthesia ， CSEA ） ? 腰麻 硬膜外聯(lián)合麻醉自 20世紀(jì) 80年代開始應(yīng)用于臨床。此麻醉方式能將兩種技術(shù)結(jié)合并相互取長補短，既有麻醉起效快、肌肉松弛及鎮(zhèn)痛效果確切等腰麻的優(yōu)點，又有硬膜外麻醉可滿足長時間手術(shù)需要的長處。另外局麻藥血藥濃度比單純硬膜外麻醉低，硬膜外導(dǎo)管還可以留置用于手術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛等優(yōu)點。根據(jù)穿刺位置的不同，腰麻 硬膜外聯(lián)合麻醉可分為一點法和兩點法 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 CSEA揚長避短 ? 起效迅速 ? 效果確切 ? 麻醉時間不受限制 ? 局麻藥用量小 ? 局麻藥中毒的發(fā)生率低 ? 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛 ? 真正的腰麻 “ 不接觸 ” 技術(shù) 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 選用兩點穿刺 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 一點法 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 ? 聯(lián)合阻滯適用于下腹部及以下的各科手術(shù) ? 其并發(fā)癥兼有蛛網(wǎng)膜下隙阻滯與硬膜外阻滯兩種方法的并發(fā)癥 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 有關(guān)局麻藥神經(jīng)毒性的觀點 ? 所有局麻藥都有一定的神經(jīng)毒性 ? 局麻藥的安全性是相對的 。 激光多普勒血流儀監(jiān)測， 發(fā)現(xiàn) 1%或 2%利多卡因 ， 加或不加腎上腺素都可抑制坐骨神經(jīng)血流 ? 局麻藥濃度的影響 ? 葡萄糖液的影響 ? 血管收縮藥的影響 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的風(fēng)險與并發(fā)癥 安徽省立醫(yī)院麻醉科 (230001) 陳昆洲 鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 ? 盡量應(yīng)用低濃度的局麻藥 ? 盡量避免應(yīng)用利多卡因 ， 可選擇布比卡因等 ， 若需用利多卡因劑量不超過 60mg， 濃度不超過 % ? 對關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 、 截石位和門診病人不主張選用利多卡因 ? CSEA時 ， 硬膜外阻滯堅持試注試驗量 、 注藥前回抽和分次注藥的常規(guī) ， 以策安全 ? 脊麻失敗 ， 重復(fù)穿刺應(yīng)慎重 ? 加強阻滯平面調(diào)控和生命體征監(jiān)測