規(guī)范溝通記錄ppt課件-資料下載頁
2025-01-11 12:56本頁面
【正文】 不規(guī)范的問題 格式不規(guī)范： 內(nèi)容不規(guī)范： 文字描述不準確 不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致 醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致 缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象 在請假的病歷里多項記錄自相矛盾 常見問題舉例： 錯字、別字、漏字、 標點一“ .” 到底。 字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。 不規(guī)范縮寫： 慢扁、化扁、 雙老白、風心二狹、 前肥。 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 注意點 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 當上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 正確修改例： ......注意有無 潰瘍 出血 ...… 錯誤修改例： ......注意有無■■ 出血 ...… 病歷書寫中存在的問題（ 3） 存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。 患者死亡，家屬不愿解剖，責任自負 患者死亡后，由于出乎家屬的醫(yī)療，情感上極難接受，因而容易引發(fā)醫(yī)療糾紛 有患者死亡的糾紛，處理的關(guān)鍵在于確定死亡原因 錯誤醫(yī)療行為 之六 尸體解剖重要性的告知與記錄 尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。 對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對其不利。 醫(yī)療機構(gòu)因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認定由醫(yī)療機構(gòu)擔責。 尸體解剖重要性的告知與記錄 患者在醫(yī)院死亡，已經(jīng)提出死因質(zhì)疑的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知家屬進行尸體解剖。 告知的內(nèi)容包括： 法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限 尸體解剖的重要性 不進行尸體解剖可能面臨的后果 將相關(guān)內(nèi)容予以記錄 尸體解剖重要性的告知與記錄 患者死亡時，家屬并未與醫(yī)院發(fā)生糾紛，也未提出死因質(zhì)疑，但事后提出醫(yī)療糾紛。 患者在醫(yī)院外死亡的。
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