規(guī)范溝通記錄ppt課件-閱讀頁(yè)
2025-01-26 12:56本頁(yè)面
【正文】 法行醫(yī) 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 第 23條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。 《 護(hù)士條例 》 第 16條 護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。 病歷的功能在擴(kuò)展，病歷具有社會(huì)功能 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù) 病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（ 1） 鑒定的本質(zhì) 鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)既往發(fā)生事件的分析和判斷 法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律事實(shí)的分析和判斷 因此，鑒定結(jié)論取決于 鑒定人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和水平 用于證明法律事實(shí)的證據(jù) —— 即送鑒材料 病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（ 2） 醫(yī)療鑒定的尷尬 醫(yī)患雙方意見(jiàn)分歧，能夠賴以進(jìn)行鑒定的材料有限 最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。 ?鑒定的實(shí)質(zhì) —— 鑒定專家對(duì)病歷資料的主觀分析 病歷具有社會(huì)服務(wù)功能，是法律上的證據(jù) 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。 字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 注意點(diǎn) 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 正確修改例： ......注意有無(wú) 潰瘍 出血 ...… 錯(cuò)誤修改例： ......注意有無(wú)■■ 出血 ...… 病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（ 3） 存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。 對(duì)于死因有爭(zhēng)議而又沒(méi)有做尸體解剖的案件，誰(shuí)在沒(méi)有實(shí)施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對(duì)其不利。 尸體解剖重要性的告知與記錄 患者在醫(yī)院死亡，已經(jīng)提出死因質(zhì)疑的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知家屬進(jìn)行尸體解剖。 患者在醫(yī)院外死亡的
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