【正文】 的用途 ? 汽車：自用、出租車、貨車 ? 建筑物：公寓、商場、煙花爆竹車間、化工車間 ? 保險財產(chǎn)的環(huán)境 ? 臨近環(huán)境的危險狀況；救火設施、水源等 ? 保險財產(chǎn)的重要防護部位及防護措施情況 ? 檢查有無處于危險中的財產(chǎn) ? 檢查各項安全管理制度的制定和執(zhí)行情況 ? 執(zhí)行國家有關安全管理規(guī)程規(guī)定的情況。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險公司經(jīng)營管理講義 96 第四節(jié) 保險承保實務 一、企業(yè)財產(chǎn)險承保實務（自學） 二、機動車輛險承保實務（自學） 簡要介紹：人保財險承保程序。 三、人壽保險的承保實務（主要介紹） 第四章第四節(jié) 保險承保實務 保險公司經(jīng)營管理講義 97 第四章第三節(jié) 核保要素分析 人保財險承保流程： 承保是相對于保險公司而言，流程主要包括接受客戶投保需求，保險公司評估風險核保，核保合格向投保人收取保險費并簽發(fā)保險單，同時登記歸檔等內(nèi)容。 保險公司經(jīng)營管理講義 98 三、人壽保險的承保實務 人壽險承保包括：業(yè)務員展業(yè)中的核保，體檢醫(yī)生核保，專業(yè)部門核保，生存調(diào)查，簽單收費和單證轉歸檔。 1. 業(yè)務員展業(yè)中的核保 理論上，是業(yè)務員在展業(yè)過程中對投保人進行了第一次風險選擇，即避免或拒絕非善意投保者、無可保利益者以及生活習慣不良、環(huán)境因素惡劣的投保者，并通過了解客戶健康狀況已確定是否需要體檢。 業(yè)務員（代理人）還為客戶制定保險計劃，指點客戶填寫投保單等。 第四章第四節(jié) 保險承保實務 保險公司經(jīng)營管理講義 99 2. 體檢醫(yī)師核保 ? 也稱醫(yī)務選擇，由體檢醫(yī)師運用醫(yī)學知識和技術，并結合保險知識對被保險人的健康狀況進行評估、篩選、分類，為確定被保險人的死亡率提供最具價值的資料。 ? 通常，保險額高的、年齡大的、有既往病史的，保險公司要求體檢。 ? 越來越多的保險公司自設體檢中心，體檢醫(yī)師引導被保險人如實告知現(xiàn)癥、既往癥和家族病史，并按體檢項目詳細檢查，依此作出健康評價，提出核保建議。 第四章第四節(jié) 保險承保實務 保險公司經(jīng)營管理講義 100 美國友邦保險險公司的體檢要求： 有以下情況的，需要到友邦體檢（免費） ? 有既往病史的 ? 被隨即抽樣的 ? 年齡和投保金額達到以下標準的： 第四章第四節(jié) 保險承保實務 年齡 壽險和健康險累計保險金額 30天 17周歲 40萬 1845周歲 50萬 4650周歲 20萬 5155周歲 15萬 56周歲或以上 友邦最低承保金額 保險公司經(jīng)營管理講義 101 美國友邦保險險公司醫(yī)務中心： ? 醫(yī)務中心是營運部的一部份，主要功能是為投保客戶提供核保體檢。 ? 所謂 核保體檢 是指當投?？蛻舻哪挲g、保險金額達到一定限度或健康資料方面異常時，為了使客戶得到公平、準確的核保結論而做的體檢。 ? 體檢項目 ? 固定項目：測量身高、體重、血壓、視力、尿液常規(guī)檢驗及醫(yī)師常規(guī)體檢。 ? 選做項目：血液檢驗、靜息心電圖等，是否做選做項目則根據(jù)體檢要求表、客戶健康聲明、病史及常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的異常情況由體檢醫(yī)師或核保部門來決定。 第四章第四節(jié) 保險承保實務 保險公司經(jīng)營管理講義 102 信誠人壽體檢中心： ? 壽險公司為客戶提供的體檢服務，是為了保證投保人的權利及保險公司的穩(wěn)健發(fā)展。我們對壽險客戶進行體格檢查是風險選擇過程中的一個重要環(huán)節(jié)。 ? 我公司體檢中心主要承擔核保體檢件、理賠驗傷件、員工健康保健等工作。 ? 體檢中心及時提供客戶詳實的既往健康狀況，做到核保的公平性、安全性、競爭性，防止逆選擇的發(fā)生。 第四章第四節(jié) 保險承保實務 保險公司經(jīng)營管理講義 103 3. 核保師的審查與核保 依據(jù)：投保申請書、業(yè)務員報告書、體檢報告書及其他資料； 核保：決定是否承保，確定承保條件。一般的保件經(jīng)過核保，會歸入以下四類： ① 標準件：死亡率較低或略高于平均水平； ② 次標準件：死亡率超過同齡平均死亡率 40%； ③ 延保件：資料不足、正在治療某種疾?。? ④ 拒保件：風險太大。（詳見教材 127頁） 第四章第四節(jié) 保險承保實務 保險公司經(jīng)營管理講義 104 4. 生存調(diào)查 又稱第四次風險選擇，指保險公司在經(jīng)過業(yè)務員核保、體檢、核保師核保三步驟后，為了進一步了解客戶的投保動機、生活情況及健康狀況，避免有逆選擇和道德風險的人投保成功，自行調(diào)查或委托追蹤調(diào)查客戶的活動。 事前生存調(diào)查：投保前的調(diào)查，一般僅對保額較高、健康狀況有疑點的客戶進行。 事后生存調(diào)查：發(fā)現(xiàn)未被最大誠信原則，即可宣布保險合同無效。 第四章第四節(jié) 保險承保實務 保險公司經(jīng)營管理講義 105 最后，經(jīng)過上述四次風險選擇： ? 對符合保險公司承保條件的，保險公司按照正常條件承保； ? 對次健體的保險標的，按年齡增加法、保險金消減法和附加保費法承保。 第四章第四節(jié) 保險承保實務 保險公司經(jīng)營管理講義 106 第四章第四節(jié) 保險承保實務 職位名稱 / Job Title 核保師 (Underwriter) 職業(yè)類別 / Career Area 核保核賠 招聘人數(shù) / Amount 1 發(fā)布日期 / Date Posted 20220221 職責描述 / Responsibilities 進行核保評估，并及時進行核保件的風險驗證工作 協(xié)助再保險公司進行風險監(jiān)控 與體檢中心醫(yī)師及理賠員工保持密切的工作關系，協(xié)助發(fā)展體檢及理賠技能 部門內(nèi)的其他工作 任職資格 / Qualifications 1. 大學本科或以上學歷 2. 至少三年以上保險行業(yè)相關工作經(jīng)驗或醫(yī)院工作經(jīng)驗，具備三年以上核保工作經(jīng)驗者或團險核保工作經(jīng)驗者優(yōu)先考慮 3. 出色的組織計劃能力、溝通能力和綜合分析能力 4. 優(yōu)秀的寫作和口頭表達能力，具備良好的英文能力者優(yōu)先考慮 恒安標準人壽招聘 保險公司經(jīng)營管理講義 107 第五節(jié) 保險承保風險管理 請自己看，然后回答如下問題： 1. 什么是承保風險？ 2. 承保風險的起因是什么？ 3. 什么是超能力承保？ 4. “對被保險人公平”是什么意思？ 5. “對保險人公平”是什么意思？ 6. 核保權限是什么意思？ 第四章第五節(jié) 保險承保風險管理 保險公司經(jīng)營管理講義 108 第五章 保險理賠管理 第一節(jié) 保險理賠的功能與任務 第二節(jié) 保險理賠的宗旨與原則 第三節(jié) 保險理賠的基本程序（重點） 第四節(jié) 保險理賠實務（自己看） 第五節(jié) 保險理賠風險管理（自己看） 第五章 保險理賠管理 保險公司經(jīng)營管理講義 109 第五章 復習重點 ? 對保險理賠職業(yè)和工作崗位要求的了解 ? 保險理賠的特殊原則 ? 保險理賠的基本程序，尤其是損失通知、現(xiàn)場查勘 第五章 保險理賠管理 保險公司經(jīng)營管理講義 110 第一節(jié) 保險理賠的功能與任務 一、保險理賠的功能 ? 理賠使保險的經(jīng)濟補償職能最終實現(xiàn)； ? 可以積累損失理賠數(shù)據(jù)、分析損失發(fā)生的原因，為將來類似標的的風險評估、保費厘定積累基礎數(shù)據(jù)； ? 可以對承保業(yè)務、風險管理的質(zhì)量進行檢驗，發(fā)現(xiàn)保險條款、保險費率的制定和防災防損工作中存在的問題和漏洞，為提高或改進上述工作的質(zhì)量提供依據(jù)； ? 保險理賠可以提高保險公司的信譽，擴大保險在社會上的影響，促進保險業(yè)務的發(fā)展。反之則反是。 第五章第一節(jié) 保險理賠的功能與任務 保險公司經(jīng)營管理講義 111 二、保險理賠的任務 ? 確定造成保險標的損失的真正原因； ? 確定標的的損失是否屬于保險責任； ? 確定保險標的的損失程度； ? 確定被保險人應得的賠償金額。 第五章第一節(jié) 保險理賠的功能與任務 保險公司經(jīng)營管理講義 112 第二節(jié) 保險理賠的宗旨與原則 一、保險理賠的宗旨 “ 質(zhì)量第一、信譽至上、依法有據(jù)、公平合理” ? 質(zhì)量第一、信譽至上：高品質(zhì)的、及時、準確地理賠服務； ? 依法有據(jù)、公平合理：依據(jù)保險合同和保險法，不多賠不少賠。 二、保險理賠的基本原則 重合同、守信譽、實事求是、主動、迅速、準確、合理 實際可能是：“會哭的孩子有奶吃” 第五章第二節(jié) 保險理賠的宗旨與原則 保險公司經(jīng)營管理講義 113 三、保險理賠的特殊原則 1. 實際現(xiàn)金價值原則（即損失補償原則） 2. 重復保險的分攤原則 適用于財產(chǎn)保險和醫(yī)療費用保險的賠償，不適用于死亡保險金和殘廢保險金的給付。實際也是貫徹損失補償原則。 3. 代位追償原則 適用于財產(chǎn)保險和醫(yī)療費用保險的賠償，不適用于死亡保險金和殘廢保險金的給付。 4. 通融賠付原則 權衡利弊、放寬賠付責任的靈活處理原則。 第五章第二節(jié) 保險理賠的宗旨與原則 保險公司經(jīng)營管理講義 114 第三節(jié) 保險理賠的基本程序 第五章第三節(jié) 保險理賠的基本程序 登記立案 單證審核 賠款計算與賠付結案 責任審定 現(xiàn)場勘查 保險公司經(jīng)營管理講義 115 一、登記立案 ? 損失通知： 保險標的發(fā)生保險事故時，財產(chǎn)保險人被保險人、人身保險人被保險人或受益人應及時通過電話（傳真）報案、上門報案或向代理人或經(jīng)紀人報案三種方式，將事故發(fā)生的時間、地點、原因及其他有關情況及時通知保險公司、保險經(jīng)紀人或保險代理人。 ? 登記立案 ：保險公司一般都設有 24小時的報損中心，專門接受被保險人的損失通知。保險公司在接到損失通知或報案后，請被保險人填寫 出險通知書 。 財產(chǎn)保險的出險通知書包括：被保險人的姓名、地址、保單號碼、出險日期、出險原因、受損財產(chǎn)的項目和金額等。 第五章第三節(jié) 保險理賠的基本程序 保險公司經(jīng)營管理講義 116 ? 提供索賠單證： 被保險人或受益人向保險人提供索賠必須的各種單證。 ? 財產(chǎn)保險：如保險單原件、損失報告、施救報告等； ? 意外傷害保險中的殘廢保險金的索賠單證：保險單原件、被保險人的身份證明、指定機構開具的被保險人身體傷殘程度鑒定書（如為工傷，須提供勞動部門工傷事故調(diào)查報告）。 ? 醫(yī)療費用保險：保險單原件診斷書、治療費用結算明細表、治療費用原始收據(jù)、門診、急診病歷等。 第五章第三節(jié) 保險理賠的基本程序 保險公司經(jīng)營管理講義 117 《 保險法 》 關于索賠的規(guī)定： 第 2 2 42條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人必須履行以下義務： ① 及時通知保險人； ② 依照保險合同請求賠償或者給付保險金； ③ 提出賠償或給付請求的同時向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料； ④ 當保險人依照保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整并通知投保人、被保險人或受益人補充有關的證明和資料時，即使補充提供證明和資料； ⑤ 被保險人有責任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。 第五章第三節(jié) 保險理賠的基本程序 保險公司經(jīng)營管理講義 118 個人人身意外傷害保險條款： 第十條 保險事故的通知 投保人、被保險人或受益人應在知道或應該知道保險事故發(fā)生之日起五日內(nèi)通知本公司（遇節(jié)假日順延），否則由于通知遲延致使本公司增加的查勘、檢驗等項費用，應由投保人、被保險人或受益人承擔。因不可抗力導致的遲延除外。 第十一條 保險金的申請與給付 第五章第三節(jié) 保險理賠的基本程序 保險公司經(jīng)營管理講義 119 一、被保險人 身故 ，由身故保險金受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并 憑下列證明和資料 向本公司申請給付保險金： 保險單或其它保險憑證； 受益人戶籍證明或身份證明； 公安部門或醫(yī)療機構出具的被保險人死亡證明書； 如被保險人因意外事故宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件； 被保險人戶籍注銷證明； 受益人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料。 第五章第三節(jié) 保險理賠的基本程序 保險公司經(jīng)營管理講義 120 二、被保險人 殘疾 的，由被保險人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑 下列證明和資料 向本公司申請給付保險金： 保險單或其它保險證明； 被保險人戶籍證明或身份證明； 由本公司指定或認可的醫(yī)療機構或醫(yī)師出具的被保險人殘疾程度鑒定書； 被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料。 三、本公司收到申請人的保險金給付申請書和本條第一款或第二款所列證明和資料后，對確定屬于保險責任的，在與申請人達成有關給付保險金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金義務。對不屬于保險責任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通