【正文】 對不屬于保險責任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。 第五章第三節(jié) 保險理賠的基本程序 保險公司經(jīng)營管理講義 120 二、被保險人 殘疾 的，由被保險人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑 下列證明和資料 向本公司申請給付保險金： 保險單或其它保險證明； 被保險人戶籍證明或身份證明； 由本公司指定或認可的醫(yī)療機構或醫(yī)師出具的被保險人殘疾程度鑒定書； 被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料。因不可抗力導致的遲延除外。 第五章第三節(jié) 保險理賠的基本程序 保險公司經(jīng)營管理講義 117 《 保險法 》 關于索賠的規(guī)定： 第 2 2 42條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人必須履行以下義務： ① 及時通知保險人； ② 依照保險合同請求賠償或者給付保險金； ③ 提出賠償或給付請求的同時向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料； ④ 當保險人依照保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整并通知投保人、被保險人或受益人補充有關的證明和資料時，即使補充提供證明和資料； ⑤ 被保險人有責任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。 ? 財產(chǎn)保險：如保險單原件、損失報告、施救報告等； ? 意外傷害保險中的殘廢保險金的索賠單證：保險單原件、被保險人的身份證明、指定機構開具的被保險人身體傷殘程度鑒定書（如為工傷，須提供勞動部門工傷事故調查報告）。 財產(chǎn)保險的出險通知書包括：被保險人的姓名、地址、保單號碼、出險日期、出險原因、受損財產(chǎn)的項目和金額等。 ? 登記立案 ：保險公司一般都設有 24小時的報損中心，專門接受被保險人的損失通知。 4. 通融賠付原則 權衡利弊、放寬賠付責任的靈活處理原則。實際也是貫徹損失補償原則。 第五章第一節(jié) 保險理賠的功能與任務 保險公司經(jīng)營管理講義 112 第二節(jié) 保險理賠的宗旨與原則 一、保險理賠的宗旨 “ 質量第一、信譽至上、依法有據(jù)、公平合理” ? 質量第一、信譽至上：高品質的、及時、準確地理賠服務； ? 依法有據(jù)、公平合理：依據(jù)保險合同和保險法，不多賠不少賠。反之則反是。 第四章第四節(jié) 保險承保實務 保險公司經(jīng)營管理講義 105 最后，經(jīng)過上述四次風險選擇： ? 對符合保險公司承保條件的，保險公司按照正常條件承保； ? 對次健體的保險標的，按年齡增加法、保險金消減法和附加保費法承保。 事前生存調查：投保前的調查，一般僅對保額較高、健康狀況有疑點的客戶進行。一般的保件經(jīng)過核保，會歸入以下四類： ① 標準件：死亡率較低或略高于平均水平； ② 次標準件：死亡率超過同齡平均死亡率 40%； ③ 延保件：資料不足、正在治療某種疾病； ④ 拒保件：風險太大。 ? 體檢中心及時提供客戶詳實的既往健康狀況，做到核保的公平性、安全性、競爭性，防止逆選擇的發(fā)生。我們對壽險客戶進行體格檢查是風險選擇過程中的一個重要環(huán)節(jié)。 ? 選做項目：血液檢驗、靜息心電圖等，是否做選做項目則根據(jù)體檢要求表、客戶健康聲明、病史及常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的異常情況由體檢醫(yī)師或核保部門來決定。 ? 所謂 核保體檢 是指當投?？蛻舻哪挲g、保險金額達到一定限度或健康資料方面異常時，為了使客戶得到公平、準確的核保結論而做的體檢。 ? 越來越多的保險公司自設體檢中心，體檢醫(yī)師引導被保險人如實告知現(xiàn)癥、既往癥和家族病史，并按體檢項目詳細檢查，依此作出健康評價，提出核保建議。 第四章第四節(jié) 保險承保實務 保險公司經(jīng)營管理講義 99 2. 體檢醫(yī)師核保 ? 也稱醫(yī)務選擇，由體檢醫(yī)師運用醫(yī)學知識和技術，并結合保險知識對被保險人的健康狀況進行評估、篩選、分類，為確定被保險人的死亡率提供最具價值的資料。 1. 業(yè)務員展業(yè)中的核保 理論上，是業(yè)務員在展業(yè)過程中對投保人進行了第一次風險選擇，即避免或拒絕非善意投保者、無可保利益者以及生活習慣不良、環(huán)境因素惡劣的投保者，并通過了解客戶健康狀況已確定是否需要體檢。 三、人壽保險的承保實務（主要介紹） 第四章第四節(jié) 保險承保實務 保險公司經(jīng)營管理講義 97 第四章第三節(jié) 核保要素分析 人保財險承保流程： 承保是相對于保險公司而言，流程主要包括接受客戶投保需求，保險公司評估風險核保，核保合格向投保人收取保險費并簽發(fā)保險單，同時登記歸檔等內(nèi)容。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險公司經(jīng)營管理講義 95 5. 財產(chǎn)險核保要素分析 ? 保險財產(chǎn)的性能和構造（以建筑物為例） ? 木結構、鋼筋混凝土結構、鋼架結構 ? 防火設計 ? 抗震設計 ? 保險財產(chǎn)的用途 ? 汽車：自用、出租車、貨車 ? 建筑物：公寓、商場、煙花爆竹車間、化工車間 ? 保險財產(chǎn)的環(huán)境 ? 臨近環(huán)境的危險狀況；救火設施、水源等 ? 保險財產(chǎn)的重要防護部位及防護措施情況 ? 檢查有無處于危險中的財產(chǎn) ? 檢查各項安全管理制度的制定和執(zhí)行情況 ? 執(zhí)行國家有關安全管理規(guī)程規(guī)定的情況。 團體成員沒有自己選擇保障水平的自由，否則保險面臨的逆選擇風險太大。 ? 因此，需要對流動率進行預期評估及持續(xù)評估。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險公司經(jīng)營管理講義 93 ⑥ 團體成員的流動率：團體成員的流動影響著承保風險的大小，成員流動涉及保單變更。 因此，保險公司往往要求一個最低參保率。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險公司經(jīng)營管理講義 92 ④ 團險的行業(yè)性質：不同行業(yè)的團體其職業(yè)風險因素不同，因而適用不同的費率。團體規(guī)模太小就不具備上述優(yōu)勢，類似個人壽險了。 ② 團體的規(guī)模：規(guī)定最低投保人數(shù)，避免逆選擇，攤低管理費用。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險公司經(jīng)營管理講義 91 2）新業(yè)務的核保 對新業(yè)務的核保主要考慮以下因素： ① 團體的資格：必須具備法人資格，而非為投保臨時組成的團體。 平安保險公司：承保團險要求見 word文件。個人風險狀況高低不均，但團體保險中高低風險的人們共存，考慮平均風險。 原因是： 第一，團險一張保單，很多被保險人，簡化了展業(yè)、承保、收費、給付等手續(xù)，提高了效率，減少了保險公司的營銷費用和業(yè)務管理費用，節(jié)省了體檢費用； 第二，團險消除了逆選擇，使平均死亡率相對下降，賠付率降低。 因此，團體保險通常不需體檢，而個人人身保險經(jīng)常需要體檢。 保險公司向每一個被保險人發(fā)一份保險證，保險證上只有被保險人的姓名、收益人的姓名、保險金額、領取保險金的開始日期等。 2. 團體人身保險的種類 團體人壽保險、團體意外死亡和傷殘保險 團體年金保險、團體健康保險等 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險公司經(jīng)營管理講義 88 3. 團體保險的特點 一般用于人身保險，與個人保險相比，具有如下特點： ① 個人保險中，每個被保險人持有一份保單；團體保險中，只有一份總保單，每個被保險人持有一份保險證。投保人是團體或單位，被保險人時團體或單位的人員。實際也是控制和避免道德風險。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險公司經(jīng)營管理講義 84 “ 安聯(lián)一路平安旅游保險單”中列明的危險活動： 為專業(yè)俱樂部或錦標賽從事的任何性質的運動或競賽，打獵，使用繩子或巖釘和其他機械輔助設備的登山或攀登，距海平面 17,000英尺以上的長途跋涉，探勘地上坑洞，蹦極跳，側面滑翔運動，跳傘，盡量延緩張傘的跳傘運動，懸掛式滑翔，超過 10英尺水深的配戴水肺的潛水，使用滑雪長橇或類似工具的冬季運動，飛越滑雪和雪犁比賽，參加任何種類的冬季運動比賽及訓練，非步行的比賽，任何種類的騎馬或駕車比賽及訓練，非主要為機動車使用設計的已鋪或未鋪路面上騎摩托，乘坐、進入或走出任何并非由公眾認可的航空公司運作的、被保險人作為付費乘客乘其旅行的具有許可證的多發(fā)動機飛行器，從事任何手工或機械性質的職業(yè)或生意，在陸海空三軍或軍隊工作，和其他任何“危險運動 /活動 /冒險”， 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險公司經(jīng)營管理講義 85 ? 道德風險因素：缺乏經(jīng)濟能力但投保高額壽險；隱瞞風險狀況等 核保方法：仔細核查投保人、被保險人、受益人之間的關系，確信投保人對被保險人的生命具有可保利益；采取措施揭示風險狀況。 ? 現(xiàn)癥 ? 家庭病史：疾病遺傳。 ? 既往癥：有些疾病可能有復發(fā)的可能，或者并沒有治好活根治，有的可能留有后遺癥。具體因素如下： 1）年齡：年齡決定著死亡概率和生存概率，影響費率大??； 2）同健康有關的核保要素 ? 體格：身高、體型和體重分布； 做法：保險公司編制一張按照身高、年齡、性別計算的平均體重表。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險公司經(jīng)營管理講義 81 ? 所以，人壽險業(yè)務承保的是被保險人的意外事故或疾病致死或致高殘的風險； ? 人壽險的核保主要考慮這兩類風險事故的潛在風險因素（核保也就是控制逆選擇）； ? 還需要盡量控制道德風險。 二、被保險人因 意外傷害 或 合同生效一年后因疾病 導致身故或身體高殘，本公司按保險合同載明的保險金額給付身故或身體高殘保險金，本合同效力終止。 人為風險因素：吸煙 肺癌、死亡 家庭收入損失 親屬悲痛 單位的人才損失 物質風險因素： 木質結構；從事煙花爆竹生產(chǎn)； 附近沒有水源、沒有消防隊； 人為風險因素： 管理混亂；缺乏安全生產(chǎn)操作規(guī)程； 吸煙；已投保財產(chǎn)保險，風險防范減弱 建筑物火災 財產(chǎn)損失、人員傷亡、停產(chǎn)間接損失等 風險三要素舉例 保險公司經(jīng)營管理講義 79 二、個人壽險業(yè)務的核保要素 1. 人壽保險的承保風險 ——死亡風險 2. 人壽保險包括：定期壽險、終身壽險、兩全保險按、萬能壽險等。 ? 核保要素隨著承保風險的不同而不同，或者說隨著險種的不同而不同。如既往病史。 第四章第二節(jié) 承保選擇與承?？刂? 保險公司經(jīng)營管理講義 76 ? 保險人擴大承保能力的方法： ? 風險分散：承保不同類型的業(yè)務、不同地區(qū)的業(yè)務，降低賠付風險； ? 設定賠償限額； ? 承保熟悉的業(yè)務，有把握的業(yè)務； ? 再保險。保險人接受的保單越多，負債越大； ? 如果公司接受的業(yè)務太多，損失和費用又超過了凈承保保費，公司就必須動用以前的盈余來償還債務。 ? 我國保險法規(guī)定：經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務的保險公司當年自留保險費，不得超過其實有資本金加公積金的 4倍。而凈承保保費是指扣除再保險保費后的原保險保費總和。通常通過凈承保保費對公司凈資產(chǎn)的比率，即業(yè)務容量比率來衡量。安排下次課。 ? 規(guī)定免賠額：被保險人自擔一部分風險； ? 規(guī)定共同保險：被保險人自擔一部分風險； ? 訂入保證條款：稍有違背即可宣布保單無效； ? 無賠款優(yōu)待：上年沒有賠款，下年保費優(yōu)待； ? 防災防損優(yōu)惠：防災防損好的，保費可優(yōu)惠。 第四章第二節(jié) 承保選擇與承?？刂? 保險公司經(jīng)營管理講義 72 3）承?？刂疲? ① 定義：指保險人對投保風險作出合理的承保選擇后，對承保標的具體風險狀況，運用保險技術手段，控制自身的責任和風險，以合適的承保條件給予承保。 第四章第二節(jié) 承保選擇與承?？刂? 保險公司經(jīng)營管理講義 71 ② 事后承保選擇 對標的風險超過核保標準的保險合同在保險期間或續(xù)保時進行淘汰，如 ─ 在保險期間發(fā)現(xiàn)被保險人誤報了重要事實或有欺詐行為，依據(jù)保險法解除其保險合同； 依據(jù)： 《 保險法 》 第 17條規(guī)定：投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。 ? 包括： ? 對投保人 /被保險人的選擇：即關注人為風險因素。 ? 展業(yè)人員將投保標的的資料送至核保師核保時，核保師要進行如下工作： 第四章第二節(jié) 承保選擇與承保控制 保險公司經(jīng)營管理講義 69 ─ 收集保險標的的與風險相關的信息，即承保信息； ─ 識別和分析投保標的所具有的或呈現(xiàn)出的風險因素，包括物質風險因素和人為風險因素（道德風險和行為風險）； ─ 審查投保人在風險控制或防損減損方面的情況； ─ 對保險標的所有的風險因素及風險控制情況進行綜合考慮和評估，確定該標的的綜合風險水平是高于還是低于同類標的的平均水平（平均水平就是承保標準），高多少、低多少。 ? 核保工作的規(guī)范性也是衡量保險公司經(jīng)營管理水平高低的重要標志。 ? 核保是一項技術性非常強的工作。 第四章第一節(jié) 保險承保的基本程序 保險公司經(jīng)營管理講義 67 第二節(jié) 承保選擇與承保控制 1. 核保的概念 ? 指保險公司對投保風險進行評估，