【正文】 ▲ 氨苯蝶啶 作用機(jī)制：抑制 遠(yuǎn)曲小管 和 集合管 上 Na+－ K +交換，促進(jìn)排鈉，并有保鉀作用。 四、脫水藥 脫水藥 ：能提高血漿滲透壓使組織脫水的藥物。常用藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。 特點(diǎn)： ，迅速提高血漿滲透壓； ,但不易被腎小管再吸收。 3. 在體內(nèi)不易被代謝； 4. 不易從血管透入組織液中 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。XZY 17 / 32 ▲ 甘露醇 ▲ 【臨床應(yīng)用】（靜脈給藥） （首選） 及 急性青光眼 。 （ 1）血漿滲透壓 ↑ →組織間 隙水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；（ 2）血容量 ↑ →腎小球?yàn)V過(guò)率 ↑ 。 （ 3）腎小管腔液滲透壓 ↑ →防礙腎小管對(duì) Na+ 、 K+的重吸收 → 水、鈉排出 ↑ ▲ 尿量 ↑ →稀釋腎小管中有害物質(zhì) →保護(hù)腎小管；改善腎血流動(dòng)力學(xué)，維持腎小球?yàn)V過(guò)率。 禁用 心衰及腦出血性疾病者 第二十二章 抗高血壓藥 (高血壓病 )：占 95％； (癥狀性高血壓 ) 正常血壓 130 85 正常高值 130～ 139 85～ 89 臨界高血壓 140～ 149 90～ 94 ▲ 抗高血壓藥的分類 利尿藥； 鈣通道阻滯藥； 腎素 ——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥； 交感神經(jīng)抑制藥； 血管擴(kuò)張藥 ? 一、利尿降壓藥（一線藥物） 氫氯噻嗪 【藥理作用】 排鈉利尿，減少血容量；降低細(xì)胞內(nèi)鈣，松弛血管平滑肌，降低血管平滑肌對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性； 降壓作用溫和、很少產(chǎn)生耐受性。 【臨床應(yīng)用】 基礎(chǔ)降壓藥 ★ 二、鈣通道阻滯藥（一線藥物） 鈣通道阻滯藥： 在通道水平上選擇性地阻斷鈣經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣通道 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ，從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的藥物。 作用機(jī)制： 心臟： 負(fù)性肌力、負(fù)性頻率 、負(fù)性傳導(dǎo)、抗心肌缺血。 血管： 舒張平滑肌、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整性、抗動(dòng)脈粥樣硬化。 血液動(dòng)力 學(xué)： 舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力，增加冠脈、腎血管、腦血管的血流。 第一代： 硝苯地平 ；療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少 第二代： 尼群地平 ；具有高度的血管選擇性，療效確定 第三代： 氨氯地平 ；具有高度的血管選擇性，同時(shí)半衰期長(zhǎng)，作用持久。 ★ 硝苯地平 ★ 【藥理作用】抑制細(xì)胞外 Ca2+的內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌 ?降壓。 ★ 【臨床應(yīng)用】 ① 各型高 血壓， 可單用或與利尿藥、 β 受體阻滯藥、 ACEI 合用； ② 冠心病 ▲ 【不良反應(yīng)】降壓時(shí)伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增高。 ★ 氨氯地平： 【臨床應(yīng)用】 各型高血壓 【不良反應(yīng)】與硝苯地平相似，但發(fā)生率低，價(jià)格較貴 ★ 三、腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一線藥物） （一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 （ ACEI） ★ 用于臨床的有巰基類以 卡托普利 為代表；羧基類以 依那普利 為代表；磷?；愐?福辛普利 為代表。 ★ 【藥理作用】 1選擇性抑制整體、血管及心、腎等組織 AngI 轉(zhuǎn)變?yōu)?AngⅡ ： （ 1）擴(kuò)張血管，增加腦、腎及 冠脈流量降低藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。XZY 18 / 32 血壓；（ 2）減少醛固酮增多所致鈉水潴留；（ 3）降低交感神經(jīng)興奮性。 2抑制激肽釋放酶系統(tǒng) ： 使緩激肽降解減慢 ，促進(jìn) NO,PGE2,PGI2 釋放 ,進(jìn)一步發(fā)揮擴(kuò)血管作用。 ： 血管緊張素 Ⅱ 可促進(jìn)生長(zhǎng)因子表達(dá)和蛋白合成； ACEI 減少AngⅡ 生成而抑制心血管肌細(xì)胞重構(gòu)，改善心血管功能。 ★ 各期高血壓（卡托普利、依那普利） 逆轉(zhuǎn)左室肥厚 選用福辛普利、雷米普利； 血壓伴 CHF 選卡托普利、依那普利及培哚普利； 肝腎功能不全和老年性高血壓 選福辛普利和苯那普利； 高血壓伴 穩(wěn)定型心絞痛 用西拉普利較為安全。 ▲ 【不良反應(yīng)】從小劑量開(kāi)始，發(fā)生率較低，病人耐受良好。 ：此反應(yīng)可能與緩激肽、 P 物質(zhì)及前列腺素在肺內(nèi)蓄積有關(guān)。 ▲ ：更多見(jiàn)于伴有腎功不全或服用保鉀利尿藥、補(bǔ)鉀及 223。 腎上腺素受體阻斷藥的患者。 等。 ，甚至胎兒死亡，故妊娠禁忌 ▲ 。 ：皮疹、急性腎功能衰竭（發(fā)生于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者）、味覺(jué)異常（卡托普利）等。 （二）血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥 ★ 氯沙坦 ——第一個(gè)強(qiáng)效的選擇性 AT1 受體可逆性阻斷藥 ★ 【藥理作用】 阻 斷 AT1 受體， ?舒張血管 ?降低外周阻力 ?降低血壓。 （基礎(chǔ)血壓越高，降壓幅度越大，最大降壓效應(yīng)一般于用藥后 3 一 6 周出現(xiàn)。） 【臨床應(yīng)用】 各型高血壓 ▲ 【不良反應(yīng)】較輕且短暫 偶有頭暈和與劑量有關(guān)的 體位性低血壓 。 伴有腎臟疾病和應(yīng)用保鉀藥物者可出現(xiàn) 高鉀血癥 。 禁用于妊娠患者 ，因胎兒從 4 個(gè)月起腎臟的灌注依賴于 RAS 的發(fā)育，應(yīng)用氯沙坦會(huì)引起胎兒損傷或死亡 四、交感神經(jīng)抑制藥 （一）中樞性降壓藥 ▲ 可樂(lè)定 【藥理作用】 （ 1）激動(dòng)中樞的 α2和 I1咪唑啉受體， 使外周交感神經(jīng)活動(dòng)降低 ▲ （ 2）激動(dòng)外周突觸前膜 α2受體和咪唑啉受體，通過(guò)負(fù)反饋， 抑制交感神經(jīng) ▲ （ 3）激動(dòng)腦阿片受體，可以 降壓 和治療阿片類藥物的戒斷癥狀。 【臨床應(yīng)用】 治療中度高血壓，通常在應(yīng)用其他降壓藥無(wú)效時(shí)使用。 (二 ) 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 曾用于高血壓危重癥，現(xiàn)基本不用。 (三 )作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 ——利血平、胍乙啶 治療輕、中度高血壓。較少單用 （常與他藥組成復(fù)方制劑） (四 )223。 受體阻斷藥 ★ （一線藥物） ——普萘洛爾、美托洛爾 ★ 【藥理作用】 ★ 心臟 β1受體 ，減少心輸出量； ★ 腎臟 β1受體 ，抑制腎素分泌 素能神經(jīng)突觸前膜 β2受體，抑制其正反饋?zhàn)饔茫? β 受體，發(fā)揮中樞降壓作用。 抗高血壓 優(yōu)點(diǎn) ：不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸。 【臨床應(yīng)用】 ★ 適用于伴有心輸出量、腎素偏高或伴有心絞痛的高血壓患者。 ▲ 【不良反應(yīng)】心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心收縮力減弱；誘發(fā)支氣管哮喘。 （五） α1受體阻斷藥 選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜 α1受體，舒張小動(dòng)、靜脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。XZY 19 / 32 ▲ 哌唑嗪： 【藥理作用】阻斷血管平滑肌突觸后膜 α1受體 【臨床應(yīng)用】適用于治療輕、中度高血壓；更適用于合并前列腺肥大的老年 人。 【不良反應(yīng)】 1.“首劑效應(yīng) ”：即癥狀性體位性低血壓（睡前小劑量服用可避免） 、嗜睡、疲倦、口干、鼻塞等。 五、擴(kuò)血管藥 （一）直接擴(kuò)血管藥 ▲ 硝普鈉 【藥理作用】對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈及微靜脈均有擴(kuò)張作用。降壓作用強(qiáng)，起效快，維持時(shí)間短。 ▲ 【臨床應(yīng)用】主要用于高血壓危象、高血壓腦病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血壓患者 ▲ 肼屈嗪 【藥理作用】 ⑴ 松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓； ⑵ 有反射性交感神經(jīng)興奮，使 心率加快 ，心輸出量增加，從而減弱其降壓作用； ⑶ 降壓時(shí)還伴有血漿腎素活性增高及水鈉潴留。 【臨床應(yīng)用】較少單獨(dú)使用，僅在常用藥無(wú)效時(shí)加用，治療中、重度高血壓。 【不良反應(yīng)】 頭痛、面紅、黏膜充血、 心動(dòng)過(guò)速 ，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭； 大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎或 紅斑狼瘡樣綜合征 。 （二）鉀通道開(kāi)放藥 ——▲ 吡那地爾 、咪諾地爾、二氮嗪 細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流 ↑→使細(xì)胞膜超極化 →電壓依賴性鈣通道不能開(kāi)放，鈣內(nèi)流 ↓→血管平滑肌松弛，血管舒張 →血壓 ↓ 六、其他類型降壓藥 吲達(dá)帕胺： 具有利尿和鈣拮抗作用 ，適用于輕、中度高血壓，單獨(dú)服用降壓效果顯著。 抗高血壓藥的應(yīng)用原則 一、根據(jù)病情選用藥物 度高血壓且未穩(wěn)定者，可采?。海?1）體育活動(dòng)、控制體重、低鹽、低脂肪飲食等； （ 2）首選利尿藥 (氫氯噻嗪 )。 ：上述治療基礎(chǔ)上加用或單用其他藥物，如 223。 受體阻斷藥、鈣拮抗藥以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥等。 ：上述藥物 2－ 3 種聯(lián)合用藥，或改用、加用作用較強(qiáng)的胍乙啶或米諾地爾鉀通道阻滯藥）等。 ：宜靜脈給藥，如硝普鈉靜脈滴注。 二、根據(jù)并發(fā)證選用藥物 、心臟擴(kuò)大者，選用氫氯噻嗪、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥等。 、 硝苯地平、甲基多巴。 、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜用 223。 受體阻斷藥 。 三、按藥物作用特點(diǎn)聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥的原則：不宜將作用機(jī)制相同的同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，因難于提高療效，可能加重不良反應(yīng)。 四、劑量個(gè)體化 不同病人或同一病人在不同病程時(shí)期所需劑量不同，應(yīng)注意調(diào)整。如可樂(lè)定、普萘洛爾、肼屈嗪等治療量可相差數(shù)倍，應(yīng)針對(duì)每一名病人選用療效好、且不良反應(yīng)最少的劑量。 第二十 三 章 抗心律失常藥 心律失常是臨床常見(jiàn)病，是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。 緩 慢型 有竇性心動(dòng)過(guò)緩（ 60 次 /分以下）、傳 導(dǎo)阻滯等。 快速型 有竇性、異位過(guò)速兩類：如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）、心室纖維顫動(dòng)等 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。XZY 20 / 32 ★ 常用抗心律失常藥 分類 Ⅰ 類 ： 鈉通道阻滯藥 ，根據(jù)程度差異可分為 Ⅰ A、 Ⅰ B、 Ⅰ C 三個(gè)亞類。 Ⅰ A 類，適度阻鈉，對(duì) Vmax中等抑制，約 30%，可減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)復(fù)極。代表藥奎尼丁、普魯卡因胺； Ⅰ B類，輕度阻鈉，對(duì) Vmax 的抑制小于 10%，傳導(dǎo)略減或不變，加速?gòu)?fù)極。代表藥利多卡因、苯妥英鈉； Ⅰ C類，重度阻鈉，對(duì) Vmax的抑制達(dá) 50%以上， 明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小。代表藥普羅帕酮。 Ⅱ 類 ： β腎上腺素受體阻斷藥 ，代表藥有普萘洛爾等。 Ⅲ 類 ： 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 ，代表藥有胺碘酮等。 Ⅳ 類 ： 鈣拮抗藥 ，代表藥有維拉帕米、地爾硫卓 Ⅰ A 類 ——適度阻鈉藥 ▲ 奎尼丁 （一種生物堿） ▲ 【藥理作用】適度阻滯 Na+通道，對(duì) K+外流 ,Ca2+內(nèi)流也有一定的阻滯作用。 (1) 降低浦氏纖維自律性； (2) 減慢傳導(dǎo)速度 (0 相上升速率、動(dòng)作電位振幅 ↓） → 消除折返 (3) 延長(zhǎng) ADP, ERP； ⑷ 其他：兼有 α 阻滯作用、抗膽堿作用。 ▲ 【臨床應(yīng) 用】 廣譜抗心律失常； 房撲、房顫（先用強(qiáng)心苷），室上性、室性早博和心動(dòng)過(guò)速。 ▲ 【不良反應(yīng)】較多見(jiàn)。 ⑴ 胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐等） ⑵ 心血管系統(tǒng)反應(yīng)：包括 低血壓、心律失常 （房室、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重反應(yīng)是奎尼丁暈厥，表現(xiàn) QT間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、室顫）。 ⑶ 金雞納反應(yīng) ：頭痛、耳鳴、聽(tīng)力喪失、視覺(jué)障礙、暈厥等。 ▲ 普魯卡因胺 【藥理作用】與奎尼丁相似，但 α阻滯作用及抗膽堿作用較弱。 【臨床應(yīng)用】室性和室上性心律失常治療，如室性及房性早搏、心動(dòng)過(guò)速等。 【不良反應(yīng)】（ 1）心血管系統(tǒng)：房室傳導(dǎo) 阻滯，心律失常；靜注過(guò)量致低血壓。 （ 2）過(guò)敏反應(yīng)：藥熱、皮疹、肌痛、白細(xì)胞減少；（ 3）少數(shù)紅斑狼瘡樣綜合征 ▲ Ⅰ B 類 ——輕度阻鈉 ▲ 利多卡因 【藥理作用】抑制 0 相鈉內(nèi)流，促進(jìn) K+外流 （ 1）降低自律性（心室肌、浦肯野系統(tǒng)，提高閾電位水平） （ 2）相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期：縮短 APD, ERP, 延長(zhǎng) ERP/APD，有利于消除折返。 ★ 【臨床應(yīng)用】 室性心律失常： 如心肌梗死（ 首選藥 ），心臟手術(shù)，強(qiáng)心苷中毒及各種心臟病并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、室顫。 【不良反應(yīng)】心血管：心率減慢，傳導(dǎo)阻滯；樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、頭痛、 頭暈、不安、感覺(jué)異常。 ▲ 苯妥英鈉 【藥理作用】與利多卡因相似，還能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng) Na+K+泵，抑制強(qiáng)心苷的晚后除極及觸發(fā)活動(dòng)。 ★ 【臨床應(yīng)用】室性心律失常及 強(qiáng)心苷類藥物中毒 的搶救 （首選藥） Ic 類 ——重度阻鈉 ▲ 普羅帕酮 （ 心律平 ） 【藥理作用】抑制 0 期及 4 期 Na+內(nèi)流的作用較強(qiáng) ▲ 【臨床應(yīng)用】室上性、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速 禁忌： 竇房節(jié)功能低下、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅱ ——β受體阻滯藥： ★ 普萘洛爾、 ▲ 美托洛爾 ★ 【臨床應(yīng)用】 室上性和室性心律失常 對(duì)由交