【正文】 抑制藥等。 四、劑量個(gè)體化 不同病人或同一病人在不同病程時(shí)期所需劑量不同，應(yīng)注意調(diào)整。代表藥利多卡因、苯妥英鈉； Ⅰ C類，重度阻鈉，對(duì) Vmax的抑制達(dá) 50%以上， 明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小。 ⑴ 胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐等） ⑵ 心血管系統(tǒng)反應(yīng)：包括 低血壓、心律失常 （房室、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重反應(yīng)是奎尼丁暈厥，表現(xiàn) QT間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、室顫）。 ▲ 苯妥英鈉 【藥理作用】與利多卡因相似，還能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng) Na+K+泵，抑制強(qiáng)心苷的晚后除極及觸發(fā)活動(dòng)。 ▲ 普魯卡因胺 【藥理作用】與奎尼丁相似，但 α阻滯作用及抗膽堿作用較弱。 Ⅱ 類 ： β腎上腺素受體阻斷藥 ，代表藥有普萘洛爾等。 第二十 三 章 抗心律失常藥 心律失常是臨床常見病，是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。 ：宜靜脈給藥，如硝普鈉靜脈滴注。 ▲ 【臨床應(yīng)用】主要用于高血壓危象、高血壓腦病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血壓患者 ▲ 肼屈嗪 【藥理作用】 ⑴ 松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓； ⑵ 有反射性交感神經(jīng)興奮，使 心率加快 ，心輸出量增加，從而減弱其降壓作用； ⑶ 降壓時(shí)還伴有血漿腎素活性增高及水鈉潴留。 【臨床應(yīng)用】 ★ 適用于伴有心輸出量、腎素偏高或伴有心絞痛的高血壓患者。 伴有腎臟疾病和應(yīng)用保鉀藥物者可出現(xiàn) 高鉀血癥 。 ▲ ：更多見于伴有腎功不全或服用保鉀利尿藥、補(bǔ)鉀及 223。選擇性抑制整體、血管及心、腎等組織 AngI 轉(zhuǎn)變?yōu)?AngⅡ ： （ 1）擴(kuò)張血管，增加腦、腎及 冠脈流量降低藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 作用機(jī)制： 心臟： 負(fù)性肌力、負(fù)性頻率 、負(fù)性傳導(dǎo)、抗心肌缺血。常用藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。） 高尿酸血癥； 變態(tài)反應(yīng) 二、中效利尿藥 噻嗪類 (氫氯噻嗪 ) 抑制 遠(yuǎn)曲小管 開始部對(duì) NaCl 重吸收 →腎稀釋功能 ↓→排出： Na+++、 K++、 Clˉ+++增加。 減少 1%的重吸收，尿量將增加 1 倍。XZY 15 / 32 ★ 嗎啡與阿司匹林的鎮(zhèn)痛作用比較 項(xiàng) 目 嗎 啡 阿司匹林 鎮(zhèn)痛部位 中樞 外周 作用機(jī)理 激動(dòng)阿片受體干擾痛覺傳入 抑制 PG 合成，減輕炎性疼痛 作用特點(diǎn) 強(qiáng)大鎮(zhèn)痛，伴鎮(zhèn)靜及欣快感 中 等鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)靜及欣快感 創(chuàng)傷劇痛 強(qiáng)效 無效 內(nèi)臟絞痛 強(qiáng)效 無效 慢性鈍痛 效果好 效果良好 應(yīng) 用 各種劇痛 廣泛，多用于慢性鈍痛 成 癮 性 易產(chǎn)生 無 不良反應(yīng) 抑制呼吸 胃腸道反應(yīng)，凝血障礙 二、抗痛風(fēng)藥 痛風(fēng)： 是一種以高尿酸血癥和關(guān)節(jié)炎為特征的疾病。增加心臟作功量。（與氯丙嗪、異丙嗪合用） 美沙酮 ——與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)，鎮(zhèn)靜作用較弱，耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。 ★ :心源性哮喘系急性左心衰竭引起 急性肺水腫 并導(dǎo)致呼吸困難。 ▲ 2. 平滑肌 ⑴ 胃腸道： 提高胃腸平滑肌張力 ,減緩?fù)七M(jìn)性蠕動(dòng)，使內(nèi)容物通過延緩，水分吸收增加； 提高回盲瓣及肛門括約肌張力 ，腸內(nèi)容物通過受阻。劑量越大，給藥間隔越短，耐受發(fā)生越快越強(qiáng)。不會(huì)產(chǎn)生耐受性 。 ： 抑制脊髓神經(jīng)元多突觸反射。 第十一章 鎮(zhèn)靜催眠藥 鎮(zhèn)靜藥 :輕度抑制中樞，緩解或消除煩躁不安。 膜穩(wěn)定作用 : β 受體阻斷藥能降低細(xì)胞膜對(duì) Na+,K+等陽離子的通透性 ,但在 常用量時(shí)與治療作用無關(guān)。 (競(jìng)爭(zhēng)性 α受體阻斷藥 ): 酚妥拉明 【藥理作用】 ，降低血壓 ：阻斷 α 受體和直接舒張血管 ,小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張 ,血壓下降； 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 ▲ :為搶救過敏性休克 (如青霉素和破傷風(fēng)抗毒素過敏性休克 )的 首選藥 ▲ ： 因不良反應(yīng)，僅用于急性發(fā)作 ▲ : 收縮局部血管，延緩麻醉藥吸收，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，減少吸收中毒，但禁用于肢體遠(yuǎn)端部位手術(shù)，以免引起局部壞死 ： 鼻黏膜和齒齦出血 禁用： 器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠心病、腦血管硬化、甲亢、糖尿病 麻黃堿 ： 作用較弱， ▲ 用于支氣管哮喘， 輕癥和預(yù)防發(fā)作 三、 β 受體激動(dòng)藥 異丙腎上腺素 【藥理作用】 激動(dòng) β1和 β2受體。對(duì)于孕婦，可增加子宮收縮頻率。 ▲ 收縮血管 :激動(dòng)血管平滑肌 α 受體 ,使血管收縮。 6. 有機(jī)磷酸酯類中毒 ▲ 【不良反應(yīng)】 ：口干 ,心悸 ,視力模糊，皮膚潮紅等。 第 七 章 抗膽堿藥 一、 M 膽堿受體阻斷藥 阿托品類生物堿： 均提取自茄科植物，有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿及樟柳堿等，它們化學(xué)結(jié)構(gòu)均相似?？捎冒⑼衅穼?duì)抗。 :明顯增加汗腺、唾液腺的分泌。 乙酰膽堿 合 成：膽堿和乙酰輔酶 A，在膽堿乙酰化酶的催化下合成。 ▲ 2．上增性調(diào)節(jié) : 指長(zhǎng)期使用拮抗劑后受體的數(shù)目增加，又稱向上調(diào)節(jié)。 ▲ 配體： 是指能與受體匹配結(jié)合的內(nèi)源性遞質(zhì)、激素、自體活性物質(zhì)或結(jié)構(gòu)特異的藥物。 如 ： ① 先天性血漿膽堿酯酶缺乏的人對(duì)骨骼肌松馳藥司可林特別敏感。 ▲⑵ 毒性反應(yīng)： 主要指用藥劑量過大或時(shí)間過長(zhǎng)以及個(gè)體敏感性過高時(shí)所發(fā)生的機(jī)體損害性反應(yīng) 急性毒性 ：服用劑量過大，立即發(fā)生 ；慢性毒性 ：長(zhǎng)期服用蓄積后逐漸發(fā)生 ⑶ 變態(tài)反應(yīng)： 是少數(shù)過敏體質(zhì)的病人受某些藥物刺激后發(fā)生的病理性免疫反應(yīng)，也稱為過敏反應(yīng)。 ★ ⑴ 治療指數(shù)（ TI） : LD50 /ED50 的比值稱為治療指數(shù) ,是藥物安全性的指標(biāo)。 ： 常用直線化后的斜率表示。如心率、血壓、血糖濃度、尿量、平滑肌的舒縮等（或用最大反應(yīng)的百分率表示）。選擇性決定 藥物引起機(jī)體產(chǎn)生效應(yīng)的范圍。 但三者之間無絕對(duì)界限，藥物與毒物僅存在用量的差異。 3． 毒物 ：有效，但不安全。 藥物的基本作用： ：使機(jī)體原有機(jī)能活動(dòng) ↑稱為興奮 ； 使機(jī)體原有機(jī)能活動(dòng) ↓稱為抑制 ：補(bǔ)充機(jī)體代謝所需的激素、維生素、微量元素等 ▲ 藥物作用的選擇性 ： 藥物效應(yīng)的專一性稱為選擇性。 無效量 →最小有效量 →常用量 →極量 →最小中毒量 →中毒量 →最小致死量 →致死量 量效曲線 ：藥理效應(yīng)的強(qiáng)弱可用連續(xù)增減的數(shù)量來表 示。一般說來，效能高比強(qiáng)度高更有實(shí)際意義。 如果效應(yīng)指標(biāo)為中毒或死亡則改為半數(shù)中毒劑量（ TD50 ）、半數(shù)中毒濃度（ TC50 ）或半數(shù)致死劑量（ LD50 ）及半數(shù)致死濃度（ LC50 ）表示。 特點(diǎn)： ① 可知性：是藥物固有的藥理作用，可預(yù)知 ； ② 可變性：隨著治療目的不同而改變 ③ 可逆性 ：停藥后多 可以自行恢復(fù)。少數(shù)特異體質(zhì)病人對(duì)某些藥物極敏感或極不敏感，反應(yīng)性質(zhì)也可能與常人不同，但多與藥物固有藥理作用基本一致。 受點(diǎn)： 受體分子中與配體的結(jié)合位點(diǎn)稱為受點(diǎn)。 ▲ 4．部分激動(dòng)藥： 有較強(qiáng)的親和力，但內(nèi)在活性較弱，當(dāng)其單獨(dú)作用時(shí)呈現(xiàn)較弱的激動(dòng)作用 ,而當(dāng)另有激動(dòng)藥存在時(shí)，則呈對(duì)抗其他激動(dòng)藥作用，這種藥物稱為 受體的部分激動(dòng)藥 受體儲(chǔ)備： 藥物只需占領(lǐng)小部分受體即可產(chǎn)生最大效應(yīng)，未被占領(lǐng)的受體稱為儲(chǔ)備受體，儲(chǔ)備受體與非儲(chǔ)備受體之間并無質(zhì)的差異 受體調(diào)節(jié)： ▲ 1．衰減性調(diào)節(jié)： 指長(zhǎng)期使用激動(dòng)劑后 受體的數(shù)量減少 ，又稱 向下調(diào) 節(jié)。自主神經(jīng)系統(tǒng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的化學(xué)遞質(zhì)主要有 去甲腎上腺素 和 乙酰膽堿 。 (2)降低眼內(nèi)壓： （房水產(chǎn)生量＞回流 → 眼內(nèi)壓 ↑）縮瞳 → 前房角間隙擴(kuò)大 → 回流 ↑ (3)調(diào)節(jié)痙攣 :睫狀肌收縮 ,懸韌帶松弛 ,晶狀體變凸 ,屈光度增大 ,近物清楚 ,遠(yuǎn)物模糊稱調(diào)節(jié)痙攣。 劑量過大或口服給藥時(shí)可出現(xiàn) M 受體過度興奮的癥狀。 氯磷定恢復(fù)酶活性作用在骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭處最為明顯，可使肌束顫動(dòng)消失或明顯減輕；因不易透過血腦屏障，故較大劑量才對(duì)中樞中毒癥狀有一定療效；不能直 接對(duì)抗體內(nèi)已積聚的 Ach，故必須與阿托品合用。但休克伴有 高熱或心率過速 時(shí)禁用。對(duì) β1受體作用較弱，對(duì) β2受體幾無作用。 4．其它 ： 對(duì)平滑肌、代謝的作用均較弱，僅在很大劑量時(shí)才出現(xiàn)血糖升高。 舒張支氣管平滑肌： 興奮支氣管平滑肌上的 β2 受體 ： 促進(jìn)糖原、脂肪分解，增加組織耗氧量 ▲ 【臨床應(yīng)用】 :用于溺水 ,嚴(yán)重疾病 ,藥物中毒等所致的心跳驟停 (靜注或心內(nèi)注射 )。 能使腎上腺素的升壓作用翻轉(zhuǎn)為降壓，這個(gè)現(xiàn)象稱為 “腎上腺素升壓作用的翻轉(zhuǎn) ”。 內(nèi)在擬交感活性 ：吲哚洛爾等除能阻斷 β 受體外，還具有微弱的 β 受體激動(dòng)作用。 可減慢心率，減少心排出量；適應(yīng)于各型高血壓病的治療。 3．抗驚厥與抗癲癇作用： 緩解、消除驚厥；抑制癲癇灶異常放電的擴(kuò)散。能使精分癥的躁狂、幻覺、妄想等癥 狀逐漸消失，理智恢復(fù)。 耐受性： 是指長(zhǎng)期用藥后中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)其敏感性降低，需要增加劑量才能達(dá)到原來的效應(yīng)。 ▲ (5)其它 : 興奮延腦化學(xué)感受區(qū)（ CTZ ） →惡心、嘔吐。 ★ 【臨床應(yīng)用】 ★ 1 . 鎮(zhèn)痛 : 對(duì)多種疼痛均有效，因易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)的短期應(yīng)用。鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)麻醉； ④ 人工冬眠。XZY 14 / 32 ▲ 噴他佐辛 ——部分激動(dòng)劑（激動(dòng) κ 受體和阻斷 μ 受體） ① 鎮(zhèn)痛作用 :強(qiáng)度為嗎啡的 1/3； ② 沒有列入麻醉藥品 (成癮性小 )，但仍 為 “精神藥物 ”范圍； ③ 對(duì)心血管作用不同于嗎啡，大劑量心率加快，血壓升高。 ： 需較大劑量，作用隨劑量增大而增強(qiáng) ： 抑制還氧酶 →TXA2(血栓烷）生成 ↓，每日給予小劑量可防治血栓性疾病 ★ 【臨床應(yīng)用】 發(fā)熱； 各種鈍痛： 頭痛、偏頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛和痛經(jīng)等； 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 防治血栓形成 : 冠心病及腦動(dòng)脈粥樣硬化癥的二級(jí) 預(yù)防 【不良反應(yīng)】 ▲ 胃腸道反應(yīng)：胃黏膜損傷 → “無痛性出血 ”； ▲ 凝血障礙：出血時(shí)間延長(zhǎng)； 過敏反應(yīng) ： “阿司匹林哮喘 ”——誘發(fā)支氣管哮喘； 水楊酸反應(yīng)：阿司匹林劑量＞ 5g/日 →頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退等 常用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥比較 藥 物 乙酰水楊酸 （阿司匹林） 對(duì)乙酰氨基酚 （撲熱息痛） 保泰松 （布他酮） 吲哚美 （消炎痛） 解熱作用 +++ ++ + +++ 鎮(zhèn)痛作用 +++ ++ + ++++ 抗炎 /風(fēng)濕 +++ — +++ ++++ 臨床應(yīng)用 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、慢性鈍痛、風(fēng)濕熱、腦血栓 解熱鎮(zhèn)痛 急性風(fēng)濕性及類 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 強(qiáng)直性脊柱炎 其他藥不能耐受或療效不顯著者、癌性發(fā)熱 不良反應(yīng) 胃腸道、凝血障礙等 皮疹、腎毒性、中毒致肝壞死 不良反應(yīng)較多，已少用 胃出血（偶發(fā)） 過敏反應(yīng) 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 正常人每日尿量 1~2L，約 99%的原尿在腎小管被重吸收。（腎功能低下和與有耳毒性藥物同用時(shí)最常見。 四、脫水藥 脫水藥 ：能提高血漿滲透壓使組織脫水的藥物。 【臨床應(yīng)用】 基礎(chǔ)降壓藥 ★ 二、鈣通道阻滯藥（一線藥物） 鈣通道阻滯藥： 在通道水平上選擇性地阻斷鈣經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣通道 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ，從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的藥物。 ★ 【藥理作用】 1 ：此反應(yīng)可能與緩激肽、 P 物質(zhì)及前列腺素在肺內(nèi)蓄積有關(guān)。） 【臨床應(yīng)用】 各型高血壓 ▲ 【不良反應(yīng)】較輕且短暫 偶有頭暈和與劑量有關(guān)的 體位性低血壓 。 抗高血壓 優(yōu)點(diǎn) ：不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸。降壓作用強(qiáng)，起效快，維持時(shí)間短。 ：上述藥物 2－ 3 種聯(lián)合用藥，或改用、加用作用較強(qiáng)的胍乙啶或米諾地爾鉀通道阻滯藥）等。如可樂定、普萘洛爾、肼屈嗪等治療量可相差數(shù)倍，應(yīng)針對(duì)每一名病人選用療效好、且不良反應(yīng)最少的劑量。代表藥普羅帕酮。 ⑶ 金雞納反應(yīng) ：頭痛、耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥等。 ★ 【臨床應(yīng)用】室性心律失常及 強(qiáng)心苷類藥物中毒 的搶救 （首選藥） Ic 類 ——重度阻鈉 ▲ 普羅帕酮 （ 心律平 ） 【藥理作用】抑制 0 期及 4 期 Na+內(nèi)流的作用較強(qiáng) ▲ 【臨床應(yīng)用】室上性、室性早搏、室性心動(dòng)過速 禁忌： 竇房節(jié)功能低下、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅱ ——β受體阻滯藥： ★ 普萘洛爾、 ▲ 美托洛爾 ★ 【臨床應(yīng)用】 室上性和室性心律失常 對(duì)由交