【正文】 噻噸） 四、其他類（利培酮） 第十 五 章 鎮(zhèn)痛藥 疼痛： 傷害性刺激引起的不愉快的主觀體驗(yàn)，常伴有自主神經(jīng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)反射與情緒反應(yīng) 對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用 傷害性刺激引起組織釋放一些致痛物質(zhì) (如 K+、 H+． 5HT、組胺、緩激肽、前列腺素等），這些物質(zhì)作用于神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛覺(jué)傳入沖動(dòng)而致疼痛。 ② 邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核 密度最高 與情緒、精神活動(dòng)有關(guān)。XZY 13 / 32 ★⑴ 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 選擇性激活脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用；激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)， 并可伴有欣快感 （是造成患者強(qiáng)迫性用藥形成依賴性的主要原因） ；對(duì)多種疼痛有效（對(duì)鈍痛的作用 銳痛） ▲⑵ 鎮(zhèn)咳： 直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失。中毒時(shí)瞳孔縮小，針尖樣為其中毒特征。 (3)大劑量時(shí)收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)和加重哮喘； (4)提高膀胱括約肌的張力，導(dǎo)致排尿困難，尿潴留； (5)降低 子宮張力，對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的收縮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程，產(chǎn)婦禁用。顱腦損傷，顱內(nèi)壓升高者禁用。 ： 阿片酊 —單純性腹瀉 【不良反應(yīng)】久用易產(chǎn)生 耐受性和依賴性； 過(guò)量引起 急性中毒 : 表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹； 搶救 ：人工呼吸、給氧、給 納洛酮 —阿片受體拮抗藥。 ★ 【臨床應(yīng)用】 ① 鎮(zhèn)痛： 劇痛（創(chuàng)傷、術(shù)后等）；晚期癌癥的鎮(zhèn)痛；絞痛（與解痙藥合用）；分娩痛（產(chǎn)前 24 不用） ② 心源性哮喘和肺水腫； ③ 麻醉前給藥。 芬太尼 ——強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥 （嗎啡的 80－ 100 倍），一般不單用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛 ，幫助完成某些令患者痛苦的小手術(shù)或醫(yī)療檢查。 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 ) 用于 各種慢性疼痛 ,對(duì)劇痛的止痛效果不及嗎啡 三、其他鎮(zhèn)痛藥 羅通定 ——為延胡索乙素的左旋體 有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞肌松作用，鎮(zhèn)痛作用較哌替啶弱；對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果較好，對(duì)創(chuàng)傷性和癌性疼痛效果較差；用于胃腸系統(tǒng)鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛。 ★ 鎮(zhèn)痛作用： 各藥均有外周鎮(zhèn)痛作用 ,對(duì)劇痛及內(nèi)臟絞痛無(wú)效，對(duì)持續(xù)性鈍痛（多為炎性疼痛）有良效 ★ 機(jī)制 :抑制 PG 合成酶 —環(huán)氧酶（ COX） →減少炎癥局部 PG 合成 →抑制 PG 的痛覺(jué)作用和痛覺(jué)增敏作用 炎癥與致痛物質(zhì)：緩激肽， PG, 組胺 抗炎作用： 抑制局部 PG 合成；阿司匹林、吲哚美辛抗炎作用較強(qiáng)，苯胺類幾無(wú)抗炎作用 水楊酸類 ——★ 阿司匹林 （乙酰水楊酸） ★ 【藥理作用】 、鎮(zhèn)痛： 對(duì)輕、中度體表疼痛，尤其是炎癥性疼痛有明顯療效。 ：丙磺舒、乙磺舒、苯溴馬隆等，能抑制尿酸在腎小管吸收，促進(jìn)尿酸排泄，迅速降低血漿尿酸濃度。 第二十一章 利尿藥與脫水藥 利尿藥 是作用于腎臟、促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)及水的排泄，使尿量增多的藥 物。 機(jī)制：抑制 髓袢升支粗段 髓質(zhì)和皮質(zhì)部 K+ Na+2Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) →Na+重吸收 ↓→髓袢對(duì)尿稀釋作用與集合管對(duì)尿濃縮作用均 ↓→排出： Na++++、 K++、 Clˉ++++、 Ca2++、 Mg2++明顯增多。 ▲ 【不良反應(yīng)】 水和電介質(zhì)紊亂 ：如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量； 耳毒性 ：大量或快速靜注可引起急性聽(tīng)力下降，暫時(shí)性耳聾。 抗利尿： 尿崩癥 ； 降壓： 見(jiàn)抗高血壓藥 ▲ 【臨床應(yīng)用】 輕中度水腫； 高血壓 ； 尿崩癥 ▲ 【不良反應(yīng)】 電解質(zhì)紊亂， 低血鉀 等 ； 高尿酸血癥 ； 代謝變化： 高血糖、高血脂 ； 其他： 腎小球?yàn)V過(guò)率下降、過(guò)敏 等。 ▲ 氨苯蝶啶 作用機(jī)制：抑制 遠(yuǎn)曲小管 和 集合管 上 Na+－ K +交換，促進(jìn)排鈉，并有保鉀作用。 3. 在體內(nèi)不易被代謝； 4. 不易從血管透入組織液中 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 禁用 心衰及腦出血性疾病者 第二十二章 抗高血壓藥 (高血壓病 )：占 95％； (癥狀性高血壓 ) 正常血壓 130 85 正常高值 130～ 139 85～ 89 臨界高血壓 140～ 149 90～ 94 ▲ 抗高血壓藥的分類 利尿藥； 鈣通道阻滯藥； 腎素 ——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥； 交感神經(jīng)抑制藥； 血管擴(kuò)張藥 ? 一、利尿降壓藥（一線藥物） 氫氯噻嗪 【藥理作用】 排鈉利尿，減少血容量；降低細(xì)胞內(nèi)鈣，松弛血管平滑肌，降低血管平滑肌對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性； 降壓作用溫和、很少產(chǎn)生耐受性。 血液動(dòng)力 學(xué)： 舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力，增加冠脈、腎血管、腦血管的血流。 ★ 氨氯地平： 【臨床應(yīng)用】 各型高血壓 【不良反應(yīng)】與硝苯地平相似，但發(fā)生率低，價(jià)格較貴 ★ 三、腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一線藥物） （一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 （ ACEI） ★ 用于臨床的有巰基類以 卡托普利 為代表；羧基類以 依那普利 為代表；磷?；愐?福辛普利 為代表。 2 ▲ 【不良反應(yīng)】從小劑量開(kāi)始，發(fā)生率較低，病人耐受良好。 等。 （基礎(chǔ)血壓越高，降壓幅度越大，最大降壓效應(yīng)一般于用藥后 3 一 6 周出現(xiàn)。 【臨床應(yīng)用】 治療中度高血壓，通常在應(yīng)用其他降壓藥無(wú)效時(shí)使用。 受體阻斷藥 ★ （一線藥物） ——普萘洛爾、美托洛爾 ★ 【藥理作用】 ★ 心臟 β1受體 ，減少心輸出量； ★ 腎臟 β1受體 ，抑制腎素分泌 素能神經(jīng)突觸前膜 β2受體，抑制其正反饋?zhàn)饔茫? β 受體，發(fā)揮中樞降壓作用。 （五） α1受體阻斷藥 選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜 α1受體，舒張小動(dòng)、靜脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。 五、擴(kuò)血管藥 （一）直接擴(kuò)血管藥 ▲ 硝普鈉 【藥理作用】對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈及微靜脈均有擴(kuò)張作用。 【不良反應(yīng)】 頭痛、面紅、黏膜充血、 心動(dòng)過(guò)速 ，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭； 大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎或 紅斑狼瘡樣綜合征 。 受體阻斷藥、鈣拮抗藥以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥等。 、 硝苯地平、甲基多巴。 四、劑量個(gè)體化 不同病人或同一病人在不同病程時(shí)期所需劑量不同，應(yīng)注意調(diào)整。 快速型 有竇性、異位過(guò)速兩類：如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）、心室纖維顫動(dòng)等 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。代表藥利多卡因、苯妥英鈉； Ⅰ C類，重度阻鈉，對(duì) Vmax的抑制達(dá) 50%以上， 明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小。 Ⅳ 類 ： 鈣拮抗藥 ，代表藥有維拉帕米、地爾硫卓 Ⅰ A 類 ——適度阻鈉藥 ▲ 奎尼丁 （一種生物堿） ▲ 【藥理作用】適度阻滯 Na+通道，對(duì) K+外流 ,Ca2+內(nèi)流也有一定的阻滯作用。 ⑴ 胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐等） ⑵ 心血管系統(tǒng)反應(yīng)：包括 低血壓、心律失常 （房室、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重反應(yīng)是奎尼丁暈厥，表現(xiàn) QT間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、室顫）。 【不良反應(yīng)】（ 1）心血管系統(tǒng)：房室傳導(dǎo) 阻滯，心律失常；靜注過(guò)量致低血壓。 ▲ 苯妥英鈉 【藥理作用】與利多卡因相似，還能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng) Na+K+泵，抑制強(qiáng)心苷的晚后除極及觸發(fā)活動(dòng)。 ★ 【臨床應(yīng)用】 室性心律失常： 如心肌梗死（ 首選藥 ），心臟手術(shù)，強(qiáng)心苷中毒及各種心臟病并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、室顫。 ▲ 普魯卡因胺 【藥理作用】與奎尼丁相似，但 α阻滯作用及抗膽堿作用較弱。 ▲ 【臨床應(yīng) 用】 廣譜抗心律失常； 房撲、房顫（先用強(qiáng)心苷），室上性、室性早博和心動(dòng)過(guò)速。 Ⅱ 類 ： β腎上腺素受體阻斷藥 ，代表藥有普萘洛爾等。 Ⅰ A 類，適度阻鈉，對(duì) Vmax中等抑制，約 30%，可減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)復(fù)極。 第二十 三 章 抗心律失常藥 心律失常是臨床常見(jiàn)病，是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。 受體阻斷藥 。 ：宜靜脈給藥，如硝普鈉靜脈滴注。 抗高血壓藥的應(yīng)用原則 一、根據(jù)病情選用藥物 度高血壓且未穩(wěn)定者，可采?。海?1）體育活動(dòng)、控制體重、低鹽、低脂肪飲食等； （ 2）首選利尿藥 (氫氯噻嗪 )。 ▲ 【臨床應(yīng)用】主要用于高血壓危象、高血壓腦病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血壓患者 ▲ 肼屈嗪 【藥理作用】 ⑴ 松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓； ⑵ 有反射性交感神經(jīng)興奮，使 心率加快 ，心輸出量增加，從而減弱其降壓作用； ⑶ 降壓時(shí)還伴有血漿腎素活性增高及水鈉潴留。XZY 19 / 32 ▲ 哌唑嗪： 【藥理作用】阻斷血管平滑肌突觸后膜 α1受體 【臨床應(yīng)用】適用于治療輕、中度高血壓；更適用于合并前列腺肥大的老年 人。 【臨床應(yīng)用】 ★ 適用于伴有心輸出量、腎素偏高或伴有心絞痛的高血壓患者。 (三 )作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 ——利血平、胍乙啶 治療輕、中度高血壓。 伴有腎臟疾病和應(yīng)用保鉀藥物者可出現(xiàn) 高鉀血癥 。 ：皮疹、急性腎功能衰竭（發(fā)生于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者）、味覺(jué)異常（卡托普利）等。 ▲ ：更多見(jiàn)于伴有腎功不全或服用保鉀利尿藥、補(bǔ)鉀及 223。 ： 血管緊張素 Ⅱ 可促進(jìn)生長(zhǎng)因子表達(dá)和蛋白合成； ACEI 減少AngⅡ 生成而抑制心血管肌細(xì)胞重構(gòu)，改善心血管功能。選擇性抑制整體、血管及心、腎等組織 AngI 轉(zhuǎn)變?yōu)?AngⅡ ： （ 1）擴(kuò)張血管，增加腦、腎及 冠脈流量降低藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 ★ 硝苯地平 ★ 【藥理作用】抑制細(xì)胞外 Ca2+的內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌 ?降壓。 作用機(jī)制： 心臟： 負(fù)性肌力、負(fù)性頻率 、負(fù)性傳導(dǎo)、抗心肌缺血。 （ 1）血漿滲透壓 ↑ →組織間 隙水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；（ 2）血容量 ↑ →腎小球?yàn)V過(guò)率 ↑ 。常用藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。 ▲ 螺內(nèi)酯 (安體舒通 ) ▲ 【藥理作用】 弱效利尿： 作用弱，起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng) ； 機(jī)制：與醛固酮竟?fàn)幨荏w，抑制鈉鉀交換，促進(jìn)鈉、水排出。） 高尿酸血癥； 變態(tài)反應(yīng) 二、中效利尿藥 噻嗪類 (氫氯噻嗪 ) 抑制 遠(yuǎn)曲小管 開(kāi)始部對(duì) NaCl 重吸收 →腎稀釋功能 ↓→排出： Na+++、 K++、 Clˉ+++增加。 ▲ 【臨床應(yīng)用】 1. 心、肝、腎病等 各類嚴(yán)重水腫 ； 2. 急性肺水腫 和腦水腫。 減少 1%的重吸收，尿量將增加 1 倍。 主要存在于肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞中，與外界接觸的皮膚、胃腸道、肺含量最高 H1， H2受體，血管擴(kuò)張 →血壓 ↓ 、心率 ↑ H1受體（血管以外平滑肌主要呈興奮作用） →支氣管收縮 H2受體 →胃酸分泌增加 二、抗組胺藥 ▲ H1受體阻斷藥 第一代 (傳統(tǒng)型 )：通過(guò)血腦屏障；苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏 第二代 (新型 )：不通過(guò)血腦屏障；阿司咪唑 (息斯敏 )、特非那特 ▲ 【藥理作用】 ▲ 1．抗外周組胺 H1 受體效應(yīng)： 對(duì)抗組胺收縮支氣管、胃腸、子宮等平滑肌的作用，對(duì)組胺引起的毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加有很強(qiáng)抑制作用；部份對(duì)抗組胺舒張皮膚血管作用 (尚有 H2R 參與 ) ▲ 【臨床應(yīng)用】 ▲ 皮膚粘膜過(guò)敏反應(yīng)： 對(duì)皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、昆蟲(chóng)叮咬皮膚反應(yīng)的效果較好 （支氣管哮喘、過(guò)敏性休克無(wú)效） ▲ 防 暈止吐： 暈動(dòng)癥； 失眠 ▲ 【不良反應(yīng)】 思睡、乏力 ：避免駕車、船及高空作業(yè) ； 消化道反應(yīng)及頭痛、口干 三、 H2受體阻斷藥 ▲ 雷尼替丁、 ▲ 法莫替丁、 西咪替丁、利尼扎替丁、羅沙替丁 ▲ 【藥理作用】 ▲ 競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 H2受體 →抑制腺苷酸環(huán)化酶 →cAMP 生成與釋放 ↓→胃酸分泌 ↓ 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。XZY 15 / 32 ★ 嗎啡與阿司匹林的鎮(zhèn)痛作用比較 項(xiàng) 目 嗎 啡 阿司匹林 鎮(zhèn)痛部位 中樞 外周 作用機(jī)理 激動(dòng)阿片受體干擾痛覺(jué)傳入 抑制 PG 合成，減輕炎性疼痛 作用特點(diǎn) 強(qiáng)大鎮(zhèn)痛，伴鎮(zhèn)靜及欣