【正文】 眠障礙抗抑郁藥的臨床其他用途216。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷 ：明確診斷，辨明適應(yīng)癥狀。216。早期治療 ： 單一藥物治療，足劑量、足療程治療，個(gè)體化治療。 抑郁癥的治療原則抑郁癥的治療原則216。 藥物治療與心理治療相結(jié)合： 抑郁癥既是生理性也是心理性疾病，藥物治療和心理治療相結(jié)合的綜合治療會(huì)使效果更好。216。 心理治療 ：一般選輕至中度的患者，并在治療中密切觀察以防自殺。以下幾種情況較適合選用心理治療： ① 患者自愿首選心理治療或堅(jiān)決排斥藥物治療者； ② 有明顯的抗抑郁藥使用禁忌； ③ 發(fā)病有明顯的心理社會(huì)原因。抑郁癥的治療原則抑郁癥的治療原則藥物治療原則藥物治療原則 藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約 60%～ 80%。原則 診斷確切 全面考慮患者癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥 劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性 小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長(zhǎng)的療程（＞ 4～ 6周）藥物治療原則藥物治療原則? 原則 如無(wú)效，可考慮換藥（同類(lèi)另一種或作用機(jī)制不同的另一類(lèi)藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥 5 周才能換用 MAOIs，其它 SSRIs需 2周。 MAOIs 停用 2 周后才能換用 SSRIs 盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥 治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥藥物治療原則藥物治療原則? 原則 治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理 根據(jù)心理 社會(huì) 生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療 積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴(lài)聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥? 一般不推薦 2種以上抗抑郁藥聯(lián)用? 對(duì)難治性病例在足量、足療程、同類(lèi)型和不同類(lèi)型抗抑郁藥無(wú)效或部分有效時(shí)才考慮聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效，彌補(bǔ)單藥治療的不足和減少不良反應(yīng)? 對(duì)絕經(jīng)期前后的婦女所伴發(fā)的抑郁障礙不主張抗抑郁藥聯(lián)用雌激素治療抗抑郁藥的療效大體相當(dāng)，又各具特點(diǎn)，藥物選擇主要取決于：@ 患者軀體狀況和耐受性：如非典型抑郁可選用 SSRIs或 MAOIs，精神病性抑郁可選用阿莫沙平。@ 既往用藥史：如有效仍可用原藥，除非有禁忌證。@ 藥物遺傳學(xué)：近親中使用某種抗抑郁藥有效，該患者也可能有效。@ 藥物的藥理學(xué)特征：有的藥鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，對(duì)明顯焦慮激越的患 者可能較好。@ 可能的藥物間相互作用：有無(wú)藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)相互作用。@ 藥物不良反應(yīng)@ 藥物可獲得性，價(jià)格和成本問(wèn)題抗抑郁藥的選用原則抗抑郁藥的選用原則單一藥物治療單一藥物治療如如 TCA部分緩解部分緩解或無(wú)效或無(wú)效嚴(yán)重不良反應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng)減藥或換藥減藥或換藥 加加 量量 鞏固鞏固 46月月無(wú)效無(wú)效有效有效 有效有效換用換用 SSRI，如無(wú)效換，如無(wú)效換用用 SNRI或或 NaSSA維持原劑量，時(shí)維持原劑量，時(shí)間視病情定間視病情定繼續(xù)治繼續(xù)治 療療換另一換另一 TCA，如無(wú)，如無(wú)效換用效換用 SSRI，SNRI或或 NaSSA完全緩解完全緩解有維持治療指征有維持治療指征無(wú)效無(wú)效 有效有效有效有效如無(wú)效：重審診斷，確定有無(wú)軀體疾病、如無(wú)效：重審診斷，確定有無(wú)軀體疾病、物質(zhì)依賴(lài)、心理應(yīng)激、服藥依從性物質(zhì)依賴(lài)、心理應(yīng)激、服藥依從性合用心境穩(wěn)定劑如：合用心境穩(wěn)定劑如： Li 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥有效有效 無(wú)效無(wú)效繼續(xù)治繼續(xù)治 療療MECT嚴(yán)重或自殺者可以首選嚴(yán)重或自殺者可以首選抑郁癥治療流程抗抑郁藥的治療療程抗抑郁藥的治療療程急性期維持期全程治療鞏固期@ 控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈@ 建議186。足療程： 6～ 8周186。足劑量@ 一般 2～ 4周起效，治療有效率與時(shí)間呈正比關(guān)系@ 用藥 4～ 6周無(wú)效，可改用其他作用機(jī)制不同的藥物急性期治療鞏固期的藥物治療? 從癥狀完全緩解起，持續(xù) 46個(gè)月? 在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大維持期的藥物治療維持期的藥物治療? 維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)? 建議– 首次發(fā)作 : 6 個(gè)月 1年– 2次發(fā)作 : 23 年– 2次以上的發(fā)作 : 長(zhǎng)期治療? 維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期征象? 一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療對(duì)不同類(lèi)型抑郁癥的治療方案對(duì)不同類(lèi)型抑郁癥的治療方案伴有明顯激越抑郁癥的治療伴有明顯激越抑郁癥的治療? 抑郁癥可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特征。? 選用有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁劑，如米氮平、氟伏沙明、帕羅西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛? 治療早期，可考慮合并苯二氮卓類(lèi)的勞拉西泮或氯硝西泮（ 2～4mg/d），之后逐漸停用。? 當(dāng)激越焦慮緩解后可逐漸停用苯二氮卓類(lèi)藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療。? 保證足量足療程伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥的治療伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥的治療? 抑郁癥可伴有強(qiáng)迫癥狀，強(qiáng)迫癥患者也可伴有抑郁，兩者相互影響? 伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差? 治療常使用氯丙咪嗪、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀? 通常使用的 劑量較大 ，如氟伏沙明可用至 200～ 300mg/d，舍曲林150～ 250mg/d，氯丙咪嗪 150～ 300mg/d伴有精神病性癥狀抑郁癥治療伴有精神病性癥狀抑郁癥治療? 使用一線抗抑郁藥物治療的同時(shí)，可合并新型抗精神病藥物，如利培酮、奎硫平等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴(yán)重程度適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整? 當(dāng)精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療 1～ 2月? 若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過(guò)快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（ 1））? 伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中? 抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（ 2））? 軀體疾病與抑郁癥狀同時(shí)存在，相互影響。抑郁障礙常常會(huì)加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征　、糖尿病、高血壓等? 軀體疾病也會(huì)引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（ 3））? 可選用不良反應(yīng)少，安全性高的 SSRIs類(lèi)或 SNRIs類(lèi)藥物? 如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥劑量不宜過(guò)大? 軀體疾病 伴發(fā) 抑郁障礙，經(jīng)治療抑郁癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥? 軀體疾病 誘發(fā) 的抑郁障礙，抑郁癥狀緩解后仍需繼續(xù)治療 伴軀體疾病和特殊人群對(duì)抗抑郁藥物的選擇難治性抑郁癥的藥物治療難治性抑郁癥的藥物治療難治性抑郁癥 約 占抑郁癥患者的 10％～ 20％。治療策略 ：? 增加抗抑郁藥的劑量? 抗抑郁藥物合并增效劑? 兩種不同類(lèi)型或不同藥理機(jī)制的抗抑郁藥的聯(lián)用 心理治療的作用是幫助您更認(rèn)識(shí)自己，幫助您得到信息、支持、心理治療的作用是幫助您更認(rèn)識(shí)自己，幫助您得到信息、支持、以及幫助您如何表達(dá)自己，心理治療對(duì)抑郁癥必不可少。以及幫助您如何表達(dá)自己，心理治療對(duì)抑郁癥必不可少。? 了解疾病性質(zhì)，減少心理負(fù)擔(dān)? 糾正負(fù)性認(rèn)知，建立積極心態(tài)? 學(xué)會(huì)自我減壓，客觀面對(duì)挫折? 培養(yǎng)興趣愛(ài)好，為所當(dāng)為心理治療心理治療注：輕型抑郁時(shí)，可以靠心理疏導(dǎo)、換環(huán)境、運(yùn)動(dòng)等方式調(diào)節(jié)。重度抑郁時(shí)，必須依靠藥物治療。心理治療的方法心理治療的方法? 一對(duì)一心理治療 分組討論 疾病教育 進(jìn)行社交練習(xí)快樂(lè)來(lái)自?xún)?nèi)心！快樂(lè)來(lái)自?xún)?nèi)心！