【正文】 ? 了解疾病性質(zhì)，減少心理負(fù)擔(dān)? 糾正負(fù)性認(rèn)知，建立積極心態(tài)? 學(xué)會自我減壓，客觀面對挫折? 培養(yǎng)興趣愛好，為所當(dāng)為心理治療心理治療注：輕型抑郁時，可以靠心理疏導(dǎo)、換環(huán)境、運動等方式調(diào)節(jié)。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征　、糖尿病、高血壓等? 軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。足劑量 一般 2～ 4周起效，治療有效率與時間呈正比關(guān)系 用藥 4～ 6周無效，可改用其他作用機制不同的藥物急性期治療鞏固期的藥物治療? 從癥狀完全緩解起，持續(xù) 46個月? 在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大維持期的藥物治療維持期的藥物治療? 維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)? 建議– 首次發(fā)作 : 6 個月 1年– 2次發(fā)作 : 23 年– 2次以上的發(fā)作 : 長期治療? 維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃的早期征象? 一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療對不同類型抑郁癥的治療方案對不同類型抑郁癥的治療方案伴有明顯激越抑郁癥的治療伴有明顯激越抑郁癥的治療? 抑郁癥可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特征。 藥物的藥理學(xué)特征：有的藥鎮(zhèn)靜作用較強，對明顯焦慮激越的患 者可能較好。 MAOIs 停用 2 周后才能換用 SSRIs 盡可能單一用藥，足量、足療程治療。以下幾種情況較適合選用心理治療： ① 患者自愿首選心理治療或堅決排斥藥物治療者； ② 有明顯的抗抑郁藥使用禁忌； ③ 發(fā)病有明顯的心理社會原因。 抑郁癥的治療原則抑郁癥的治療原則216。焦慮癥和焦慮綜合征睡眠障礙抗抑郁藥的臨床其他用途216。本身對 NE和 DA的再攝取抑制作用很弱，但它的活性代謝物是很強的再攝取抑制劑，且在腦內(nèi)濃度很高。對此藥過敏者禁用5HT受體拮抗和攝取抑制劑（受體拮抗和攝取抑制劑（ SARIs））? SARIs： 藥理作用復(fù)雜，對 5HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用。幾乎 100%的藥物在 4天內(nèi)排出米氮平的劑量和適應(yīng)證米氮平的劑量和適應(yīng)證? 推薦劑量：開始 30mg/d，必要時可增至 45mg/d， 1次 /d，晚上服用? 本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林? 適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥米氮平的不良反應(yīng)和禁忌證米氮平的不良反應(yīng)和禁忌證? 常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制藥（選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制藥（ NRIs）） NE和特異性 5HT能抗抑郁藥（ NaSSAs）? 作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)元，增加 NE的釋放，具有抗抑郁效果；? 激活突觸后 5HT1受體介導(dǎo)的 5羥色胺能神經(jīng)元傳導(dǎo)，具有抗抑郁和抗焦慮作用；? 阻斷突觸后的 5HT2受體，具有抗焦慮和改善睡眠的作用，較少引起焦慮、激越、性功能障礙；? 阻斷 5HT3受體，可防止頭痛、惡心和嘔吐等消化道不良反應(yīng)。常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙? 個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高? 耐受良好，不良反應(yīng)溫和不良反應(yīng)抑制突觸前膜對 NE的重攝取與 α2自受體，升高突觸間隙的 NE濃度而發(fā)揮抗抑郁作用。? 禁忌證 ：嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。? 適應(yīng)證 ：? 抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥 ：治療劑量為 75～ 300mg/d，一般為 150～ 200mg/d，分 2～ 3次服。186。? 療效 ：與 TCAs無顯著差異，其 5個品種對抑郁癥患者療效大體相當(dāng)。? 療效 ：治療抑郁有效率達 70％? 推薦劑量 ：– 一般為 50～ 250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服– 減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀TCAs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證? 適應(yīng)證– 各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙– 焦慮障礙，驚恐障礙– 強迫障礙（氯丙咪嗪）? 禁忌證– 嚴(yán)重心、肝、腎病– 癲癇– 急性窄角型青光眼– 12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用– TCAs過敏者– 禁與 MAOIs聯(lián)用TCAs過量中毒過量中毒? 致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用。抑郁的全程治療分為：急性期治療、恢復(fù)期（鞏固期）治療和維持期治療三期。156:10001006. 3. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990。65(S4):5359臨床癥狀臨床癥狀基本消失基本消失HAMD ?71MADRS ?102 功能恢復(fù)功能恢復(fù)臨床治愈復(fù)發(fā)風(fēng)險復(fù)發(fā)風(fēng)險降至最低降至最低治療目標(biāo)治療目標(biāo) ———— 臨床治愈臨床治愈癥狀改善，但仍存殘余癥狀 焦慮乏力睡眠障礙性功能降低HAMD分值下降 ?50％徹底清除癥狀，無癥狀狀態(tài)恢復(fù)生活功能，重新回歸自我，與正常人沒有區(qū)別HAMD分值 ?710臨床治愈 *有效臨床治愈和有效的區(qū)別Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry 1992。 預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) 治療的針對性治療的針對性 自始至終、全面改善抑郁的核心癥狀自始至終、全面改善抑郁的核心癥狀治療目標(biāo)治療目標(biāo)1. Frank E, et al. Arch Gen Psych. 1991。? 治療目標(biāo)? 治療方法? 治療藥物? 治療原則? 治療流程? 藥物治療方案抑郁癥的治療抑郁癥的治療 以臨床治愈為治療目標(biāo)，提高顯效率和臨床治愈率以臨床治愈為治療目標(biāo)，提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少自殺率和病殘率?！?抑郁癥患者的尿和腦脊液中的 NE代謝物明顯減少● 尸檢發(fā)現(xiàn)抑郁癥自殺者皮質(zhì)中 NE受體的密度明顯增加● NE再攝取抑制劑可以改善很多抑郁癥病人的癥狀正常狀態(tài) 抑郁癥抑郁癥 很多生理功能通過神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié) 抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞下降 突觸后膜發(fā)生適應(yīng)性改變精神藥理學(xué)機理精神藥理學(xué)機理由于缺乏 NE，受體進行調(diào)整 該假說的核心內(nèi)容是 CNS內(nèi) 5HT水平的降低是抑郁產(chǎn)生的主要原因之一。軀體綜合癥根據(jù)嚴(yán)重程度分輕度、中度、重度 ： ： 核心癥狀至少 2條，核心和附 加癥狀共計至少 4條；： 核心癥狀至少 2條，核心和附加癥狀共計至少 6條； （ 1）不伴軀體綜合征（ 2）伴軀體綜合征：軀體綜合征至少 4條： 具有全部 3條核心癥狀，核心與附加癥狀共計 8條； （ 1）伴精神病性癥狀：幻覺、妄想（ ； 心境不和諧；）（ 2）不伴精神病性癥狀抑郁發(fā)作的類型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1：痛苦情感：痛苦情感1. 抑郁心境：悲傷、痛苦、沮喪 (核心 )2. 焦慮 (最常見 )3. 激越 (運動不安的嚴(yán)重焦慮 )4. 易激惹 (煩惱和憤怒的閾值降低 )5. 情緒波動 (50% 有節(jié)律性 )臨床表現(xiàn) 2：精神活動抑制1. 快感喪失 (常見，核心 )2. 精力喪失 (重度標(biāo)志之一 )3. 運動遲滯(精神活動抑制的核心表現(xiàn)之一 )4. 思維遲鈍5. 興趣喪失1. 食欲、體重下降2. 睡眠障礙3. 性欲缺乏4. 非特異性軀體癥狀(頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸