【文章內容簡介】 作的不良效應連續(xù)發(fā)作的不良效應216。 抑郁癥為高復發(fā)性疾病，目前倡導全程治療。抑郁的全程治療分為：急性期治療、恢復期（鞏固期）治療和維持期治療三期。 單次發(fā)作的抑郁癥 50%～ 85%會有第 2次發(fā)作，因此常需維持治療以防復發(fā)。 抑郁癥的治療原則抑郁癥的治療原則Depression is a chronic, recurrent illness, which requires longterm treatment to maintain response and prevent relapses, just like hypertension and diabetes.(Stahl 2022)治療抑郁障礙的治療抑郁障礙的 5個個 “ R ”ResponseRemissionRelapseRecoveryRecurrence正常癥狀綜合病癥治療階段 急性期治療階段 鞏固治療階段 維持治療階段起效Response臨床痊愈Remission復燃Relapse康復Recovery復發(fā)Recurrence68周 46月以上 6月 1年以上 抑郁癥的治療方法抑郁癥的治療方法? 藥物治療： 改善腦部神經(jīng)遞質的不平衡。 ? 心理治療 認知治療、行為治療、人際關系治療和教育? ECT等? 三環(huán)類抗抑郁藥 (TCAs):丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平? 單胺氧化酶抑制藥 (MAOIs):嗎氯貝胺? 選擇性 5羥色胺再攝取抑制藥 (SSRIs)：氟西汀、帕羅西汀等? 選擇性 5HT/NE再攝取抑制藥 (SNRIs):文拉法新、度洛西丁、米那普侖 ? 去甲腎上腺素再攝取抑制藥 (NRIs):瑞波西汀抗抑郁藥分類抗抑郁藥分類? NE和特異性 5HT能抗抑郁藥 (NaSSAs):米氮平? α2受體拮抗和 5HT 5HT2受體拮抗藥 ：米安色林? 5HT受體拮抗和再攝取抑制藥（ SARIs）： 曲唑酮、奈法唑酮? 去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制藥（ NDRIs）： 安非他酮 ? 其他 ：氟哌噻噸美利曲辛、圣 .約翰草提取物、 阿莫沙平 等 抗抑郁藥抗抑郁藥– 丙咪嗪 imipramine– 阿米替林 amitriptyline– 氯丙咪嗪 clomipramine– 多塞平 doxepine三環(huán)類抗抑郁藥（ TCAs ）TCAs? 藥理作用 ： 突觸前攝取抑制，使突觸間隙 NE和 5HT濃度增高從而達到治療目的 ；突觸后 α H M1受體阻斷，導致低血壓、鎮(zhèn)靜、口干和便秘等不良反應，由于不良反應大，現(xiàn)已少用。? 療效 ：治療抑郁有效率達 70％? 推薦劑量 ：– 一般為 50～ 250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服– 減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀TCAs適應證和禁忌證適應證和禁忌證? 適應證– 各種類型及不同嚴重程度的抑郁障礙– 焦慮障礙，驚恐障礙– 強迫障礙（氯丙咪嗪）? 禁忌證– 嚴重心、肝、腎病– 癲癇– 急性窄角型青光眼– 12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用– TCAs過敏者– 禁與 MAOIs聯(lián)用TCAs過量中毒過量中毒? 致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用。? 一次吞服 ，尤其老人和兒童? 臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴大、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡處理原則處理原則? 關鍵預防， 一次門診處方量不宜超過 2周 ，并妥為保管? 處理方法包括支持療法和對癥療法– 洗胃：在胃內排空遲緩，即使服入 6小時以后，洗胃措施仍有必要– 毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每 12mg– 支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等– 積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等– 控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉 10～ 20mg緩慢靜注@嗎氯貝胺 ：中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶 A抑制劑（ MAOIs） ， 抑制 DA、 5HT、 NE的代謝酶，使單胺類神經(jīng)遞質的濃度升高。@適應癥 ：不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性 抑郁；對社交焦慮障礙、驚恐障礙有效@常用劑量 ： 300600mg/d，分 23 次服@不良反應 ：頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠@禁忌癥 ：禁用于嗜鉻細胞瘤和甲狀腺功能亢進病人 不能和 SSRIs、 SNRIs、 NaSSAs 聯(lián)用，至少間隔 2周。單胺氧化酶單胺氧化酶 A抑制劑（抑制劑（ MAOIs））– 氟西汀 Fluoxetine – 帕羅西汀 Paroxetine– 舍曲林 Sertraline– 氟伏沙明 Flovoxamine– 西酞普蘭 Citalopram– 艾司西酞普蘭 Escitalopram 5HT再攝取抑制藥（ SSRIs ）SSRIs的特點? 藥理作用 ：選擇性抑制 5HT再攝取，使突觸間隙 5HT含量升高而 達到治療目的。? 療效 ：與 TCAs無顯著差異，其 5個品種對抑郁癥患者療效大體相當。 特點 ：抗膽堿能不良反應小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較 輕，患者耐受性好，服用方便。? 用藥方法 ：白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在 晚上服。年老體弱者宜從半量或 1/4量開始，酌情緩慢加量SSRIs—重要的藥代動力學參數(shù)SSRIs相應藥代動力學參數(shù)參數(shù) 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕羅西汀 西酞普蘭自身抑制半衰期 單劑量 多劑量達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間 (天 )血藥濃度和劑量成正比關系“活性 ”代謝產(chǎn)物在體外與母藥對特殊的 CYP450酶抑制作用相似無33小時33小時67是是是3060無是輕微15小時22小時35輕微無是10小時21小時45無無無26小時26小時45是是藥名藥名 規(guī)格規(guī)格mg常用治療量常用治療量mg/d最高劑量最高劑量mg/d用法用法 血藥濃度血藥濃度ng/ml氟西汀 20 20～～ 40 60 Qd 100～～ 500帕 羅 西汀 20 20～～ 40 60 Qd 30～～ 100舍曲林 50 50～～ 100 200 Qd 25～～ 50氟伏沙明 50 100～～ 200 300 Qd/Bid 100～～ 200西 酞 普 蘭 20 20～～ 60 60 Qd 75～～ 150艾司西 酞 普 蘭 5, 10 5～～ 10 40 Qd 25～～ 125SSRIs藥物的推薦劑量及用法SSRIs與 CYP450同功能酶代謝 不同的 SSRIs在常用抗抑郁劑量時對細胞色素 P450 (CYP)同功酶的影響 : 潛在的臨床意義酶 西酞普蘭 氟西汀 氟伏沙明 帕羅西汀 舍曲林CYP1A2 可能性小 可能性小 顯著 可能性小