【正文】 刺激征的檢查方法及意義（板狀腹，揉面感，壓痛點(diǎn)，反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)，膽囊點(diǎn)） 腹膜刺激征 : 腹壁緊張 ,同時(shí)伴有壓痛和反跳痛 ,稱為腹膜刺激征 ,為急性腹膜炎的重要體征 檢查方法 意義 板狀腹 腹肌反射性痙攣 ,腹壁明顯 緊張 ,甚至強(qiáng)直硬如木板 見于急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎 揉面感 全腹緊張 ,觸之猶如揉面的柔韌之感 ,不易壓陷 ,如面團(tuán)感 見于 結(jié)核性腹膜炎 壓痛點(diǎn) 壓痛局限于某一部位 某些病變特征性表現(xiàn) 反跳痛 檢查到壓痛后 ,手指稍停片刻 ,使壓痛趨于穩(wěn)定 ,然后將手突然抬起 ,此時(shí)如患者感覺腹痛驟然加劇 ,并有痛苦表情 提示炎癥已及腹膜壁層 麥?zhǔn)宵c(diǎn) 位于右髂前上棘與臍連線外 1/3 與中 1/3交界處 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛見于 闌尾病變 膽囊點(diǎn) 位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處 膽囊病變 8腹部包塊的檢查內(nèi)容 : 位置 ，大小，形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，搏動(dòng)，移動(dòng)度 ,及與鄰近器官關(guān)系 (腹部皮膚出現(xiàn)玫瑰疹見于傷寒 。 腹痛向右肩放射為膽囊炎 ) 腹部觸診的方法和注意事項(xiàng)， ? 觸診時(shí)，患者一般采取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動(dòng)以便檢查。肝臟，脾臟觸診時(shí)還可以采取側(cè)臥位；腎臟觸診時(shí)還可以采取坐位或立位；觸診腹部腫瘤時(shí)，可采取肘膝位。 醫(yī)生應(yīng)位于患者右側(cè)，面對(duì)患者，前臂與腹部表面呈一水平；觸診時(shí)指甲剪斷，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，由淺入深，先從健康部位開始， 逐漸移向病痛區(qū)，一般自左下腹開始逆時(shí)針方向?qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細(xì)進(jìn)行觸診，邊觸診邊觀察患者的表情，以進(jìn)行比較；對(duì)精神緊張或有痛苦者，可采取邊觸診邊與患者交談的方式，轉(zhuǎn)移其注意力以減少腹肌緊張。 8液波震顫的意義 : 提示腹腔內(nèi)有大量游離液體 8 肝臟觸診應(yīng)注意哪些內(nèi)容？ 答： 大小 . 質(zhì)地 . 表面形態(tài)于邊緣 . 壓痛 . 搏動(dòng) . 肝區(qū)摩擦感 . 肝震顫 。 ，正常大小 ? （單手） (1)并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè) ,并非三指尖端 .(2)檢查腹肌發(fā)達(dá)者時(shí) ,右手宜置于腹直肌外緣稍外處向 上觸診 (3)吸氣時(shí)手指上抬速度一定要2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 18 落后于腹壁的抬起 ,這樣才可能觸到肝緣 (4)當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時(shí) ,如右腹部較飽滿 ,亦應(yīng)考慮肝臟巨大 (5)如遇腹水患者 ,深觸診法不能觸及肝臟時(shí) ,可應(yīng)用浮沉觸診法 ? 腹部叩診時(shí) ,正常成人肝 界 :勻稱體型者 ,正常肝上界在 右鎖骨中線 第 5 肋間 ,下界位于右季肋下緣右鎖骨中線上肝濁音區(qū) 上下徑之間的距離約 9~11cm。在 右腋中線 上 ,肝上界位在第 7肋間 ,下界相當(dāng)于第 10肋骨水平 。在 右肩胛線 上 ,肝上界在第 10肋間 ,下界不易叩出 . ? 正常人肝下界呈 實(shí)音 .肝濁音區(qū)叩診見于肝硬化 . ? (肝臟高度腫大 ,質(zhì)堅(jiān)硬 ,表面凹凸不平 ,應(yīng)首先考慮為肝癌 ) 8莫菲氏征 檢查方法及意義 : 莫菲氏征檢查方法 : 醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部 ,先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點(diǎn)處 ,然后囑患者緩慢吸氣 .在深吸氣時(shí)發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指引起疼痛 ,患者因疼痛而突然屏氣 ,稱莫菲征陽性 . 莫菲氏征陽性 :見于急性膽囊炎 。膽總管漸進(jìn)阻塞征 :見于黃疸進(jìn)行性加深 ◆ 86. 脾臟腫大時(shí)的測(cè)量法及分度及臨床意義 A. 脾臟腫大的測(cè)量： ? 第 I 測(cè)量（甲乙線）：指左鎖骨中線及左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離。 ? 第 II 測(cè) 量（甲丙線）：指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。 ? 第 III 測(cè)量（丁戊線）：指脾右緣與前正中線的距離。 B. 脾臟腫大的分度： ? 輕度腫大：脾緣不超過肋下 2CM（一般質(zhì)地柔軟）（急慢性肝炎，傷寒，粟粒型結(jié)核，急性瘧疾。腦出血等） ? 中度腫大：脾緣超過肋下 2CM 至臍水平線以上，為中度（一般較硬）（肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋白血液、慢性溶血性黃疸、淋巴病、 SLE 等） ? 高度腫大：脾緣超過臍水平線或前正中線。即巨脾（質(zhì)地硬）（慢粒白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥、淋巴肉瘤、等） 8泌尿系有炎癥時(shí)的壓痛 點(diǎn) ? ①季肋點(diǎn)：第 10 肋骨前端 。 ? ②上輸尿管點(diǎn)： 。 ? ③中輸尿管點(diǎn)：相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處 。 ? ④肋脊點(diǎn)：背部第十二肋骨與脊柱的夾角 (肋脊角 )的頂點(diǎn) ? ⑤肋腰點(diǎn)第十二肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn) 肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)是腎臟一些炎癥性疾患如腎盂腎炎 ,腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓 痛部位 . 8肝上界位置 : 勻稱體型者正常肝上屆在右鎖骨中線第 5 肋 . 濁音寬度 : 右鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約 9~11cm(肝濁音界消失提示急性胃腸穿孔 ) : 正常脾濁音區(qū)在該線上第 9~11 肋間 ,寬約 4~7cm. 泡鼓音區(qū) (traube)明顯擴(kuò)大見于 : 幽門梗阻 .(十二指腸潰瘍好發(fā)于球部 ?；颊呶杆嵴?) 91. 移動(dòng)性濁音及腹水 : 腹腔內(nèi)游離液體在 1000ml 以上 ,因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象 ,稱為移動(dòng)性濁音及腹水 .(腹水叩診腹中部為鼓音 ,兩側(cè)為濁音 ) 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 19 ,卵巢囊腫所致的濁音常位于腹中間 ,而鼓音在腹兩側(cè) ,與腹水相反 。 :當(dāng)患者仰臥時(shí) ,醫(yī)師將一硬尺橫置于腹壁上 ,兩手將尺下壓 ,如尺發(fā)生節(jié)奏性跳動(dòng) ,則為卵巢囊腫 。如尺無此種跳動(dòng) ,則為腹水 . (腹部彌 漫性膨脹見于卵巢囊腫 ) 9 振水音的意義 : 若在空腹或餐后 6~8 小時(shí)以上者仍有此音 ,則提示胃內(nèi)有 液體潴留 ,見于胃擴(kuò)張 ,幽門梗阻及胃液分泌過多等 . :腸鳴音 。振水音 。血管雜音 。摩擦音 。搔彈音 . 9肝硬化肝功能失低償期，門脈高壓的全身綜合體征 : 腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) .(腹水為漏出液見于肝硬化 ) 靜脈側(cè)支循環(huán)的建立與開放 (1)經(jīng)胃冠狀靜脈 ,食管靜脈 ,奇靜脈而 入 上腔靜脈 . (2)經(jīng)再通的臍靜脈 ,腹壁靜脈 ,胸廓內(nèi)靜脈與上腔靜脈相連 (3)門靜脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸 下靜脈及肛門靜脈吻合 脾腫大及功能亢進(jìn) 有顯著而固定的壓痛 9胃腸穿孔致急性彌漫性腹膜炎時(shí)的綜合體征 :(全腹腹壁板硬見于 :急性彌漫性腹膜炎 ) ? 典型的腹膜刺激征 腹壁緊張 ,壓痛 ,反跳痛及板狀強(qiáng)直 ? 有較多液體時(shí) ,呈移動(dòng)性濁音 ? 叩診 肝濁音區(qū)縮小或消失 ? 聽診 腸鳴音減弱或消失 9 匙狀甲： 指甲中央凹陷 ,邊緣翹起 ,指甲變薄 ,表面粗糙有條紋 .見缺鐵性貧血 ,高原疾病 98. 杵狀指 (趾 ): 末端指節(jié)明顯增寬 ,增厚 ,指甲從根部到末端呈拱形隆起 .與肢體末端慢性缺氧 ,代謝障礙及中毒性損害有關(guān)常見于 支氣管擴(kuò)張 ,支氣 管肺癌 ,慢性肺膿腫 ,發(fā)紺型先天性心臟病 .(慢性心功不全 ) ▲ 99. 顱神經(jīng) 分布 及其核位置 ? 1)嗅神經(jīng) ， 傳導(dǎo)嗅覺感受器在鼻粘膜 。核位于大腦顳葉 ； ? 2）視神經(jīng) ， 傳導(dǎo)視覺，感受器在視網(wǎng)膜 。核位于大腦枕葉； ? 3）動(dòng)眼神經(jīng) ，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，共同支配眼球運(yùn)動(dòng) 。其核分別位于中腦和腦橋 ； ? 4）三叉神經(jīng) ，傳到感覺為主，頭面部； 其核位于腦橋 ? 5）面神經(jīng)， 主要支配面部表情肌及舌前 2/3 的味覺 。其核位于腦橋 ； ? 6）位聽神經(jīng) ，感受器在內(nèi)耳 。其核在中樞顳葉； ? 7）舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)， 舌咽神經(jīng)分布在舌后 1/3 和咽部，軟腭和咽肌。 迷走神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟； 其核均接受雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配 . ? 8）副神經(jīng) ，分布于胸鎖乳突肌和斜方肌 。其核受大腦雙側(cè)腦神經(jīng)支配 ? 9)舌下神經(jīng) ,分布于舌肌 。其核只受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配 . ,視神經(jīng) ,位聽神經(jīng)為單純感覺神經(jīng) 。動(dòng)眼神經(jīng) ,滑車神經(jīng) ,展神經(jīng) ,副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 。三叉神經(jīng) ,面神經(jīng) ,舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)為混合神經(jīng) . 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 20 ●區(qū)別中樞型面神經(jīng)麻痹和周圍型面神經(jīng)麻痹 (共同點(diǎn) : 鼻唇溝變淺 , 口角下垂 , 不能吹口哨和鼓腮 ) 鑒別 中樞型面神經(jīng)麻痹 周圍型面神經(jīng)麻痹 原因 為核上組織 (皮質(zhì)等 )受 損引起 面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損引起 總體表現(xiàn) 病灶對(duì)側(cè)顏面下部肌肉麻痹 病灶同側(cè)全部面肌麻痹 從上到下表現(xiàn) 鼻唇溝變淺 ,露齒時(shí)口角下垂 ,不能吹口哨和鼓腮 不能皺額 ,皺眉 ,閉目 ,角膜反射消失 ,鼻唇溝變淺 ,不能露齒 ,鼓腮 ,吹口哨 ,口角下垂 。舌前 2/3 味覺障礙 意義 腦血管病變 ,腦腫瘤和腦炎 受寒 ,耳部或腦膜感染 ,神經(jīng)纖維瘤引起的周圍型面神經(jīng)麻痹 、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 (即中樞性癱瘓和周圍性癱瘓 ) 鑒別 中樞性癱瘓 周圍性癱瘓 癱瘓分布 范圍較廣 ,偏癱 ,單癱 ,截癱 范圍較局限 ,以肌群為主 肌 張力 過高 過低或缺失 病理反射 有 無 肌萎縮 不明顯 較明顯 肌束顫動(dòng) 無 可有 深反射 亢進(jìn) 減弱或消失 肌力的分級(jí) 肌力 :指肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量 . 肌力的分級(jí)采用 6 級(jí)分級(jí)法 : ? 0 級(jí) 完全癱瘓 . ? l 級(jí) 肌肉可收縮 ,但不能產(chǎn)生動(dòng)作 . ? 2 級(jí) 肢體在床面上能移動(dòng) ,但不能抬離床面 . ? 3 級(jí) 肢體能抬離床面 ,但不能抗阻力 . ? 4 級(jí) 能作抗阻力動(dòng)作 ,但較正常差 . ? 5 級(jí) 正常肌力 10肌張力，震顫（靜止性，運(yùn)動(dòng)性，粗顫與細(xì)顫） 震顫：兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動(dòng)作。 分類 ： ? 靜止醒震顫：靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，而在做意向性動(dòng)作時(shí)則減輕或消失，常伴有肌張力增高。見于震顫麻痹。 ? 動(dòng)作性震顫：系動(dòng)作時(shí)發(fā)生，愈近目的愈明顯。見于小腦疾患。 ? 老年性震顫：與震顫麻痹類似，為靜止性震顫，發(fā)生于老年人，常表現(xiàn)為點(diǎn)頭或手抖，通常肌張力不高。 ? 撲翼樣震顫 :將患者兩臂向前平舉 ,使其手和腕部懸空 ,可出現(xiàn)兩手快落慢抬的動(dòng)作 ,與鳥撲翼相似 .主要見于 肝性腦病 (即肝性腦病 ),也可見于肺性腦病和尿毒癥 . 10共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查方法和意義 檢查方法 :1．指鼻試驗(yàn) 2．跟一膝一脛試驗(yàn) 3．其他 ①快復(fù)輪替動(dòng)作 。②對(duì)指 試驗(yàn) 。③閉目難立試驗(yàn) 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 21 意義 : ,多見于小腦腫瘤 ,小腦炎等 。 ,多見于感覺系統(tǒng)病變 ,如多發(fā)性神經(jīng)病 ,脊髓亞急性聯(lián)合變性 ,脊髓空洞癥及腦部病變等 。 C 前庭性共濟(jì)失調(diào) ,多見于 Meniere 病 ,橋小腦角綜合征等 .. 10生理反射 :生理反射即淺反射 ,是刺激皮膚或粘膜引起的反射 ,健康人存在 ,故稱生理反射 .(包括 角膜反射 ,腹壁反射 ,提睪反射 ) （巴氏征）的意義（錐體束損傷，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓） : 指 錐體束病損 時(shí) ,大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射 .如 巴賓 斯基征 巴賓斯基征檢查方法 :患者仰臥 ,髖 .膝關(guān)節(jié)伸直 ,醫(yī)師以手持患者踝部 ,用叩診錘柄末端的鈍尖部在足底外側(cè)從后向前輕快迅速劃至小趾根部 ,再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè) .正常出現(xiàn)足趾向趾面屈曲 ,稱巴賓斯基征陰性 10腦膜刺征 ? 腦膜刺激征 : 指腦膜病變或其附近病變波及腦膜時(shí) ,刺激脊神經(jīng)根 ,使相應(yīng)肌群發(fā)生痙攣 ,當(dāng)牽扯這些肌群時(shí)出現(xiàn)防御反應(yīng)的現(xiàn)象 . ? 表現(xiàn) (或檢查法 ): 頸強(qiáng)直 。凱爾尼格征 。布魯津斯基征 ? 臨床意義 : 見于各種 腦膜炎 ,蛛網(wǎng)膜下腔出血 ,腦脊液壓力增 高等