【正文】 島素使用到位下可適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。宜選用植物油，并盡量少用。 (2)藥物治 療：對(duì)于單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的病人應(yīng)盡早使用胰島素。應(yīng)用胰島素時(shí)需監(jiān)測血糖及時(shí)調(diào)整劑量。當(dāng)腎功能異常時(shí)需在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下降糖治療，嚴(yán)禁低血糖的發(fā)生。因此時(shí)腎臟排泄障礙，藥物45 代謝緩慢。血糖控制的理想目標(biāo)是：空腹血糖＜ ，餐后 2小時(shí)血糖＜ ， HbＡ Lc＜ %。 抗高血壓治療 高血壓可加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小于 75mmHg。還應(yīng)限制鈉的攝入，降壓藥多主張首先選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ，常與鈣離子拮抗劑合用，也可選用 α1 受體拮抗劑如哌唑嗪。根據(jù)病情可適當(dāng)加用利尿劑?？刂蒲獕焊哐獕涸谀I功能衰竭進(jìn)展的過程中起著關(guān)鍵性作用。大量研究顯示，有效的降壓治療在延緩 DN進(jìn)展的同時(shí)，亦可改善心血管疾病的預(yù)后。 降脂治療 DM患者常常伴有脂代謝的異常。高脂血癥除引起動(dòng)脈粥樣硬化以外，同時(shí)可加速ＤＮ患者腎小球?yàn)V過率（ GFR）的下降以及病死率的增加，加快 DN的進(jìn)展。當(dāng)血糖控制和飲食治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可予以降脂藥物治療。以血清膽固醇（ TC）升高為主的 DN患者首選他汀類調(diào)脂藥。大量研究顯示，他汀類降脂藥除降低膽固醇外，還包括穩(wěn)定斑塊、恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗血小板聚集、抑制炎癥等獨(dú)立于降脂外的作用，預(yù)防糖尿病患者腎小球基底膜增厚，降低尿蛋白排泄，使 DN患者 GFR的下降得以延緩，從而減慢 DN的進(jìn)程。以高甘油三酯（ TG）血癥為主的 DN患者宜選貝特類。目前，應(yīng)用較多的是他汀類降脂藥。亞太地區(qū)２型 DM政策組制定的血脂控制良好標(biāo)準(zhǔn)為： TC＜ 4mmol/L， HDLC＞ 1mmol/L， TG＜， LDLC＜ 2MMOL/L。 抗凝治療 DN和凝血機(jī)制異常之間起著相互促進(jìn)的作用， DM患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板 異常的聚集以及血液流變學(xué)的紊亂，極易導(dǎo)致高凝傾向，促進(jìn)血栓的形成，故抗凝治療在 DN患者的治療中十分重要。因此可適量應(yīng)用阿司匹林、潘生丁、胰激肽原酶及西洛他唑等藥物。 透析治療 終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。近來大多數(shù)終末期糖尿病腎病病人采取腹膜透析，因?yàn)樗辉黾有呐K負(fù)荷及應(yīng)激，能較好控制細(xì)胞外液容量和高血壓。還可腹腔注射胰島素，46 操作方便費(fèi)用節(jié)省，但某些病人因長期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。至于透析方式的選擇要根據(jù)病人的具體情況，聽取醫(yī)生的建議 ，要早于非糖尿病病人。 什么是酮癥及糖尿病酮癥酸中毒 ? 20220710 劉彥君主任，解放軍 306 醫(yī)院，內(nèi)分泌科，全軍糖尿病中心 當(dāng)胰島素依賴型糖尿病人胰島素治療中斷或劑量不足，非胰島素依賴型糖尿病人遭受各種應(yīng)激時(shí)，糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過利用而積聚時(shí)，血中酮體堆積，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當(dāng)酮體積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱為糖尿病酮癥酸中毒。此時(shí)除血糖增高、尿酮體強(qiáng)陽性外，血 pH值下降，血二氧化碳結(jié)合力小于 。如病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷，稱糖尿病酮癥 酸中毒昏迷。 47 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，在胰島素應(yīng)用之前是糖尿病的主要死亡原因。胰島素問世后其病死率大大降低，目前僅占糖尿病人病死率的 1%。 糖尿病酮癥酸中毒常見的誘因有哪些 ? (1)胰島素依賴型糖尿病大多由于胰島素中斷、不足或胰島素失效而發(fā)生。 (2)非胰島素依賴型糖尿病多在下列應(yīng)激情況下發(fā)生。如： ① 各種感染。是最常見的誘因包括全身性感染、敗血癥、肺部感染、化膿性皮膚感染、胃腸系急性感染、急性胰腺炎、膽囊膽管炎、腹膜炎、腎盂腎炎、盆腔炎等。 ② 急性心肌梗塞、心力衰竭、外傷、灼傷、手術(shù)、麻醉、 嚴(yán)重精神刺激等。 ③ 飲食失調(diào)、胃腸疾患、高熱等，尤其伴嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、厭食、大汗等導(dǎo)致嚴(yán)重失水而進(jìn)食水分或補(bǔ)液不足也可誘發(fā)本癥。 (3)妊娠期糖尿病或原有糖尿病妊娠和分娩時(shí)。 (4)胰島素耐藥性，由于受體不敏感，或受體抗體或胰島素抗體產(chǎn)生。 (5)繼發(fā)性糖尿病伴應(yīng)激性增強(qiáng)時(shí)，或采用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)。 糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)有哪些 ? 糖尿病酮癥酸中毒早期有疲乏軟弱，四肢無力，極度口渴，多飲多尿，出現(xiàn)酮體時(shí)可有食欲不振，惡心嘔吐，時(shí)有腹痛尤以小兒多見，有時(shí)被誤診為胃腸炎、急腹癥。年長有冠心病者可伴發(fā)心絞痛 ，甚而發(fā)生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。當(dāng) pH＜ ，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)倦怠、嗜睡、頭痛、全身痛、意識(shí)漸模糊，終至木僵昏迷。體征：由于失水可見皮膚粘膜干燥、舌唇櫻桃紅色而干，呼吸深大，有爛蘋果味 (丙酮味 )，嚴(yán)重者血壓下降、四肢厥冷，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有肌張力下降、反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。48 體溫常因各種感染而升高，但有時(shí)呈低溫可能由于酸中毒時(shí)周圍血管擴(kuò)張所致。在以上臨床表現(xiàn)中尤以 “ 三多 ” 加重、食欲不振、惡心嘔吐最為主要，當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時(shí)應(yīng)查血糖、尿糖及尿酮體，必要時(shí)查二氧化碳 結(jié)合力，以便及時(shí)診斷、及時(shí)治療。 糖尿病酮癥酸中毒化驗(yàn)指標(biāo)有哪些異常 ? (1)尿。腎功能正常時(shí)尿酮體、尿糖均為強(qiáng)陽性。 (2)血。血化驗(yàn)常有以下幾項(xiàng)異常： ① 高血糖。多數(shù)為 ～ ；有時(shí)可達(dá) ～ 。 ② 高血酮。定性強(qiáng)陽性。 ③ 血脂升高。有時(shí)血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血癥所致。 ④ 血酸度。本癥屬代謝性酸中毒，代償期 pH在正常范圍，失代償期低于正常，二氧化碳結(jié)合力可降至 以下，嚴(yán)重者 。 ⑤ 電解質(zhì)。血鈉大多降低，少數(shù)正常，血鉀初 期偏低，當(dāng)少尿、失水和酸中毒嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高血鉀。胰島素治療 4～ 6小時(shí)后，血容量趨向恢復(fù)，尿中大量排鉀，同時(shí)葡萄糖利用增加，鉀離子返回細(xì)胞內(nèi)；又因酮癥酸中毒得到糾正后，細(xì)胞釋放氫離子并攝取鉀離子，故出現(xiàn)低鉀。 ⑥ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高。但在此癥中不能以白細(xì)胞計(jì)數(shù)與體溫反映有無感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高，補(bǔ)液后可恢復(fù)。 49 糖尿病酮癥酸中毒如何使用胰島素 ? 自 1921年胰島素發(fā)現(xiàn)以后，關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒時(shí)胰島素治療劑量問題，曾幾經(jīng)變易。目前多采用小劑量靜脈滴注法。大劑量胰島素的缺點(diǎn)是：易 發(fā)生低血糖，導(dǎo)致心、腦并發(fā)癥；易引起低血鉀導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常；易誘發(fā)腦水腫，增高病死率；誘發(fā)低血磷、低血鎂、高乳酸血癥。小劑量胰島素的優(yōu)點(diǎn)是：無遲發(fā)低血糖和低血鉀反應(yīng)，簡單易行，經(jīng)濟(jì)有效。 (1)第一階段。凡病人診斷確定 (或血糖大于 )，開始于靜滴的生理鹽水或復(fù)方氯化鈉液體內(nèi)加入普通胰島素，劑量按每小時(shí) 2～ 8U(一般 4～ 6U)持續(xù)靜滴。 2小時(shí)后復(fù)查血糖，如血糖下降小于滴注前水平的 30%，則將胰島素量加倍，如下降大于 30%則按原量繼續(xù)滴注直到血糖下降到 改為第二階段治療 。 (2)第二階段。當(dāng)血糖降至小于或等于 ， ① 可將原來的生理鹽水改為 5%葡萄糖溶液或 5%葡萄糖鹽水。 ② 繼續(xù)點(diǎn)滴普通胰島素，葡萄糖與胰島50 素之比為 2～ 4∶1( 即每 2～ 4g葡萄糖給一個(gè)單位胰島素 )，直到血糖降至，酮體陰性，尿糖 (+)時(shí)可過渡到平時(shí)治療。但在停靜脈滴注胰島素前 1小時(shí)，應(yīng)皮下注射一次胰島素 (一般 8U)以防血糖回跳。 糖尿病酮癥酸中毒如何補(bǔ)液 ? (1)補(bǔ)液總量。一般按病人體重的 10%。一般第一日補(bǔ)液量為 3000～ 6000mL。 (2)補(bǔ)液的性質(zhì)。血糖高時(shí) (大于 )可用生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液；血糖降至 %mmol/L 左右可改為 5%的葡萄糖溶液或糖鹽水。 (3)補(bǔ)液的速度。應(yīng)視末梢循環(huán)、血壓、尿量、神志及心血管情況而定。一般入院初 4小時(shí)平均 1500mL(750～ 2022mL)，頭 12小時(shí)補(bǔ) 2500～ 3000mL， 24小時(shí)補(bǔ) 3000～ 6000mL。對(duì)于老年有冠心病或糖尿病性心臟病等有心血管病變者補(bǔ)液不宜太多、太快，以免引起肺水腫，可根據(jù)中心靜脈壓而估計(jì)補(bǔ)液的量及速度。 糖尿病酮癥酸中毒如何補(bǔ)鉀，如何糾酸 ? (1)補(bǔ)鉀應(yīng)積極。在糖尿病酮癥酸 中毒時(shí)，由于酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出，正常血鉀并不表示鉀代謝正常，而實(shí)際上仍有失鉀。另外應(yīng)用胰島素治療后血容量趨向恢復(fù)，尿中大量排鉀，同時(shí)因葡萄糖利用增加，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，又因酮癥酸中毒得到糾正后細(xì)胞釋放氫離子而攝取鉀離子，因此本癥中失鉀系特征之一，故應(yīng)積極補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀低于 ，應(yīng)積極補(bǔ)鉀，如血鉀高51 于 ，腎功能有不全征象或可疑者，則暫行嚴(yán)密觀察而俟機(jī)考慮補(bǔ)鉀。關(guān)于何時(shí)開始補(bǔ)鉀，以往多數(shù)認(rèn)為鉀與葡萄糖水同時(shí)靜點(diǎn)，近年各家意見更趨向提早補(bǔ)鉀，除非血鉀過高或有 腎功能不全或無尿時(shí)，否則與胰島素同時(shí)補(bǔ)鉀，即一開始補(bǔ)液，即同時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀的量一般 24小時(shí)總量為 6～10g，最好有血鉀或心電圖監(jiān)測，鉀入細(xì)胞內(nèi)較慢，補(bǔ)鉀至少 5～ 7日方能糾正失鉀，目前強(qiáng)調(diào)病人能進(jìn)食后仍需服鉀鹽一周。 (2)糾酸不宜過早。由于本癥的酸中毒基礎(chǔ)是胰島素缺乏，酮酸生成過多，并非 HCO3損失過多，故采用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮酸氧化，則酸中毒自行糾正，故補(bǔ)堿不宜過多過早。且過多過早補(bǔ)給碳酸氫鈉 (NaHCO3)有以下缺點(diǎn)：① 大量 NaHCO3往往導(dǎo)致低血鉀； ② 反常性腦脊液 pH降低； ③ 鈉負(fù)荷過多； ④ 反應(yīng)性 堿中毒； ⑤ 抑制帶氧系統(tǒng)血紅蛋白解離而引起組織缺氧； ⑥ 導(dǎo)致腦水腫。故當(dāng) pH大于 ，若 pH低于 或二氧化碳結(jié)合力小于 時(shí)需補(bǔ)堿，應(yīng)用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。一般給 5%碳酸氫鈉 100mL，靜脈滴注。若血 。 糖尿病酮癥酸中毒 (Diabeticketoacidosis) 當(dāng)糖尿病患者體內(nèi)有效胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，由于碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂體內(nèi)有機(jī)酸和酮體聚積的急性代謝性合并癥。 發(fā)病機(jī)制 52 不論有各種誘因而使糖尿病加 重時(shí)，由于嚴(yán)重的胰島素缺乏，與胰島素作用相反的激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)代謝的影響就更顯著。使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內(nèi)經(jīng) β 氧化產(chǎn)生的酮體大量增加。由于糖無異生加強(qiáng)，三羧酸循環(huán)停滯，血糖升高，酮體聚積。當(dāng)酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時(shí)，可以使血酮體濃度達(dá) 50300mg/dl(正常值為 )。正常人每日尿酮體總量為 100mg，糖尿病人約為 1g／ d，酮癥酸中毒時(shí)最多可排出 40g/d。在合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。由于大 量有機(jī)酸聚積消耗了體內(nèi)鹼貯備，并超過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒，使動(dòng)脈血 PH值可以低于 。由于尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，可達(dá)體液總量 10－ 15％。 誘因 多見于不恰當(dāng)?shù)闹袛嘁葝u素治療，尤其病人處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)更易發(fā)生。也見于未經(jīng)恰當(dāng)治療的初診糖尿病人，以酮癥酸中毒昏迷主訴就診者。也可以因精神因素誘發(fā)。 臨床表現(xiàn) 一、糖尿病癥狀加重?zé)┛?、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食。 二、消化系統(tǒng)癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。 三、呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈 Kussmonl呼吸。動(dòng)脈血 PH值低于 ，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。 四、脫水脫水量超過體重 5％時(shí)，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重 15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高。 五、神志狀態(tài)有明顯個(gè)體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。 53 六、其他廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥?？梢蛎撍霈F(xiàn)屈光 不正。 診斷 一、血糖未經(jīng)治療者血糖多中度升高，如血糖超過 (600mg/dL)則提示有腎功障礙。經(jīng)不正確治療（如大劑量胰島素注射）者可能出現(xiàn)低血糖而酮癥并未能糾正。 二、酮體發(fā)生臨床酮癥時(shí)血酮體升高均在 5－ 10倍以上。尿酮體測定方法簡單，除嚴(yán)重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行，可以作為診斷依據(jù)。 三、動(dòng)脈血 PH 值酮癥早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)作用，血 PH值可以保持在正常范圍。但碳酸根及鹼超明顯下降。如果 H＋的增加超過了機(jī)體的緩沖能力，則血 PH值將急驟下降。 CO2結(jié)合力只反應(yīng)鹼貯備情 況，不能直接反映血 PH值。 以上三項(xiàng)檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒，但是還有一些變化必須注意，酮癥時(shí)腎排出的尿酸減少，可出現(xiàn)一過性高尿到血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機(jī)體已大量丟失鈉、鉀、氯，即使無感染白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞也可明顯增高。 鑒別診斷 應(yīng)與其他糖尿病昏迷相鑒別，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等鑒別（詳見表 7－ 3－ 1）。對(duì)輕癥，應(yīng)與饑餓性酮癥相鑒別，后者主要見于較嚴(yán)重惡心嘔吐，不能進(jìn)食的病人，如劇烈的妊娠嘔吐，特點(diǎn)為血糖正?；蚱停型Y，但酸中毒多不嚴(yán)重。 治療 一、補(bǔ)液 診斷明確后應(yīng)盡早有效的糾正脫水，在 1－ 2小時(shí)內(nèi)輸入 1升液體，以后的 3小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)充 1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的 10％左右。補(bǔ)液后能保持尿量在每分鐘 2ml以上為宜，對(duì)合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量和速度。開始時(shí)可以輸入生理鹽水，血糖