【正文】 301 DCCT Group, Diabetes 1996 14 13 12 11 10 9 8 7 6 低血糖 HbA1c % 5 0 20 40 60 80 100 重度低血糖 /100 病人 / 年 0 2 4 6 8 10 12 14 16 視網(wǎng)膜病 /100 病人 / 年 視網(wǎng)膜病變 DCCT的啟示 低血糖是血糖控制無法達標的首要原因 ? 如果 HbA1c8%，藥物導(dǎo)致血糖波動的低谷不會觸及低血糖水平 ? 當 HbA1c達到 7%時，發(fā)生嚴重低血糖反應(yīng)增加 3 倍 (DCCT) ? 但如果控制目標繼續(xù)降低，觸及低血糖水平的可能性就越大 HbA1C=8% HbA1C=7% 時間 血糖值 早餐 中餐 晚餐 低血糖 Section Endocrinal Foreign Med Sci. July 2022, Vol 24, 血糖控制愈接近正常低血糖發(fā)生機會愈多(DCCT) ? 62%糖尿病患者治療過程中經(jīng)歷過低血糖發(fā)作 ? 71%有用藥后出現(xiàn)多汗現(xiàn)象 ? 69%有饑餓感 ? 65%有一時性視力模糊 ? 53%有過顫抖感 低血糖發(fā)作 (%) 治療 * n HbA1C (%) 所有 嚴重 ** 飲食 379 磺脲類 922 胰島素 689 *** 二甲雙胍 251 *接受特定藥物 **需要醫(yī)療服務(wù)或住院 ***在 DCCT試驗中 T1DM患者 年內(nèi)嚴重低血糖為 65% UKPDS. Diabetes 1995。44:1249–58 2型糖尿病 6年內(nèi)低血糖的累積發(fā)病率 糖尿病合并低血糖的病因和誘因 胰島素相關(guān)的病因 ? 胰島素過多 – 胰島素治療劑量過大 – 胰島素促泌劑過量 – 反應(yīng)性（進餐相關(guān)） ? 胰島素降解減緩 – 腎功能不全 – 藥物競爭性抑制排出 ? 增強胰島素作用的藥物 ? 胰島素抗體生成 ? 胰島素相對過多（飲食量減少、運動增加） 非胰島素相關(guān)的病因 ? 生糖器官病變 – 肝、腎功能不全 ? 升糖激素分泌減少 – 分泌升血糖激素的臟器病變致分泌減少 – 抑制生糖激素分泌的藥物 ? 良性大腫瘤、惡性腫瘤消耗 ? 其他（食物） TH 301 引起低血糖的藥物 ? 胰島素增加 – 胰島素，胰島素促泌劑，雙異丙吡胺，奎寧，戊雙脒，羥芐羥麻黃堿，異煙肼，氯喹 ? 胰島素敏感性增加 – 223。腎上腺素阻滯劑， ACEI，雙胍類， PPARγ激動劑 ? 肝糖輸出減少 – 酒精，未成熟的西非荔枝果 ? 自身免疫機制 – 肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺，異煙肼，干擾素 α，含巰基藥物（甲巰咪唑，青霉胺，卡托普利） ? 其他及未知機制 – 磺胺，水楊酸鹽，抗凝藥物（雙香豆素，丙酮芐羥香豆素），消炎止痛藥（吲哚美辛，秋水仙堿，對乙酰氨基酚，苯丁唑酮），抗精神藥物（氟哌啶醇，氯丙嗪，鋰制劑），酮康唑，塞利吉林（抗震顫麻痹藥），奧曲肽，苯妥英，喹諾酮類藥（加替沙星） TH 301 低血糖的癥狀和體征 ? 交感神經(jīng)興奮 – 出汗、心悸、乏力 – 饑餓、惡心、嘔吐 – 四肢顫抖、手指麻 ? 中樞神經(jīng)癥狀 – 反應(yīng)遲鈍、意識朦朧 – 定向力障礙、言不達意、行為異常、精神失常、灶性定位體征 – 昏迷 TH 301 ? 急性低血糖反應(yīng) ? 亞急性低血糖反應(yīng) ? 慢性低血糖反應(yīng) 未察覺低血糖！ 低血糖的分度 低血糖的嚴重程度取決于： – 血糖下降的速度 – 低血糖持續(xù)的時間 – 機體對低血糖的反應(yīng)性 無癥狀性低血糖的原因 – 中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別低血糖 – 神經(jīng)遞質(zhì)未釋放或釋放少 – 組織對神經(jīng)遞質(zhì)的反應(yīng)減弱 TH 301 輕度低血糖 中度低血糖 重度低血糖 血糖 mg/dl mmol/L 80 70 – 60 60 – 50 55 – 45 50 30 生理反應(yīng) 抑制內(nèi)源胰島素分泌 生糖激素開始釋放 出現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀 神經(jīng)生理異常癥狀 認知能力下降 意識障礙 低血糖的處置 治療原則：即時糾正低血糖，減少其損害；糾原因，盡可能防止低血糖再發(fā)生 ? 輕度低血糖 – 適當加餐，宜食用維持時間較長的食品 ? 中度低血糖 – 及時給予含糖飲料或易吸收的食品，總食入量取決于發(fā)生低血糖的誘因 ? 重度低血糖 – 及時靜脈推注葡萄糖制劑，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可根據(jù)誘因維持含糖液體輸入或食用糖類食品 TH 301 TH 301 低血糖的預(yù)后 ? 糾正及時，一般預(yù)后良好 ? 發(fā)現(xiàn)過晚，低血糖持續(xù)時間 6h 可能發(fā)生不可逆性中樞損害 ? 對存在潛在心、腦血管病變者，有誘發(fā)嚴重急性事件、導(dǎo)致嚴重后果的危險 低血糖處置的效果 ? 預(yù)防低血糖：教育能減少約 10%的發(fā)生，無論對低血糖有反應(yīng)或不敏感的患者； ? 對低血糖的改善， 50%教育， 40%胰島素泵，10%無辦法； ? 神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，部分糖尿病患者中樞神經(jīng)的代謝因素調(diào)節(jié)區(qū)域已被修飾。 英國 國王大學(xué)醫(yī)院（ KCH）研究結(jié)果 TH 301 低血糖的預(yù)防 ? 加強糖尿病知識宣教 ? 促進患者自我管理和監(jiān)測能力的提高 ? 降糖治療中注意飲食量、運動量、降糖藥劑量之間的協(xié)調(diào) ? 有條件選擇長效、控釋或緩釋劑型降糖制劑，減少血糖波動 ? 制定低血糖的防范措施并告知患者 注意飲食、運動、降糖藥之間的協(xié)調(diào) ? 三足鼎立的關(guān)系 – 保持平衡 – 及時調(diào)整 – 減少波動 TH 301