【正文】 d）大學(xué)泰希奇（ ）醫(yī)生介紹了其團(tuán)隊(duì)研究成果 —— 糖尿病足病變的嚴(yán)重程度與糖尿病的死亡率高度相關(guān)。聯(lián)合 POCD檢測(cè)糖尿病周圍神經(jīng)病變方法的診斷敏感性超過 94%，且與 TCSS診斷方法相關(guān)良好?；颊咧幸酝鶑奈唇邮苓^足病篩查的為 %，未接受過有關(guān)足病教育的為 %。為探討聯(lián)合眼、足、腎臟并發(fā)癥篩查的方便、適宜性及患者可接受度，為比較10克尼龍單絲、多倫多神經(jīng)評(píng)分系統(tǒng)（ TCSS）和即時(shí)檢驗(yàn)（ Pointofcaredevices，POCD）篩查周圍神經(jīng)病的差異，并檢查 TCSS 與 POCD的相關(guān)性，以及評(píng)估糖尿病痛性神經(jīng)病變患者的漏診情況，作者開展了該項(xiàng)研究。 __ 聯(lián)合眼、足、腎臟并發(fā)癥篩查，及早檢出糖尿病周圍神經(jīng)病變足病嚴(yán)重程度與死亡率高度相關(guān)。遺憾的是在加重的過程中，患者因?yàn)闊o法感知到疼痛，對(duì)損傷的加重一無所知。神經(jīng)病變的檢查有溫覺、痛覺 、震動(dòng)覺及神經(jīng)傳導(dǎo)速度等測(cè)定。糖尿病下肢的神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變，以感覺神經(jīng)病變?cè)谂R床上較為多見。 及時(shí)就醫(yī)要記牢 當(dāng)出現(xiàn)水皰、足癬、甲溝炎、趾甲過度增長(zhǎng)、雞眼、胼胝、皮膚破潰等時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 剪趾甲的注意事項(xiàng) 剪趾甲時(shí)應(yīng)確保能看得很清楚；直著修剪，避免邊上剪得過深；剪去尖銳的部分（圖 3）；不要讓趾甲長(zhǎng)得過長(zhǎng)。 附： Gavin39。 每天更換襪子。 臥床患者可于床上 “ 蹬自行車 ” 以改善循環(huán)，防止肌肉萎縮。 、吸水、淺色毛巾擦干 ，請(qǐng)家人或用鏡子檢查自己的足底和趾縫，看看有沒有破皮、水皰、足癬、胼胝或雞眼。如有并發(fā)癰疽、瘡瘍、皮膚瘙癢等，則應(yīng)忌食魚、蝦、蟹、竹筍、豬頭肉、公雞肉等葷腥發(fā)物。適宜的溫度是胰島素發(fā)揮最佳生理作用的一個(gè)條件，過熱或過涼都會(huì)直接影響胰島素正常功能的發(fā)揮，不利于控制血糖。非糖尿病者的糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平為 %.許多研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者如果能將糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平降低至 %以下，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生將會(huì)大大地降低。為什么糖尿病患者需要周期性地測(cè)定糖化血紅蛋白呢？糖尿病患者每天所進(jìn)行的血糖測(cè)定僅僅反映了檢測(cè)當(dāng)時(shí)的血糖變化，而糖化血紅蛋白的測(cè)定可以讓人看到在過去的23個(gè)月的時(shí)間內(nèi)患者整體的血糖控制情況。糖化血紅蛋白的英文代號(hào)為 HbA1c。 前列腺素 E1，基本結(jié)構(gòu)是前列烷酸，是目前最強(qiáng)的內(nèi)源性擴(kuò)張血管藥物。鍛煉可以調(diào)節(jié)下肢肌肉的有效血流分布，改善血液流變學(xué)特征，減少肌肉依賴于無氧代謝，而更大程度地利用氧，對(duì)于慢性下肢疼痛患者能提高無痛性步行距離。當(dāng) ABI＞ ，懷疑有動(dòng)脈鈣化者應(yīng)查趾肱指數(shù)（ TBI）。 ? 篩查方法 19 臨床上可以根據(jù)患者的癥狀、體征初步評(píng)估高危 PAD患者。因而，糖 尿病足病人要注意保養(yǎng)自己的雙腳，一起積極配合醫(yī)生治療為宜。 進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，患者可根據(jù)自己的情況選擇散步、快步、原地踏步、提腳跟 腳尖運(yùn)動(dòng)、彎膝 下蹲運(yùn)動(dòng)、甩腿運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)，每次 30min。所以，我們要多了解一些糖尿病足的知識(shí)，以防在高發(fā)季節(jié)受到糖尿病足的侵害。 糖尿病足病，重要 性與癌癥等同 教授在報(bào)告中提到，糖尿病足病是嚴(yán)重的、危害極大的、9 花費(fèi)很高的疾病，其等同于癌癥，糖尿病足、潰瘍合并嚴(yán)重感染患者的治療花費(fèi)比許多癌癥（乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌等）都要高，且死亡率和復(fù)發(fā)率也高。目前，在美國(guó)夏科足已成為一個(gè)比較嚴(yán)重的問題，醫(yī)療費(fèi)用高（在美國(guó)，此類患者的住院費(fèi)用是一般糖尿病患者治 療花費(fèi)的 5 倍左右）、問題嚴(yán)重，但其可以預(yù)防。 6月 10日上午，在 ThirtyYearAnniversaryoftheFootCareInterestGroup―TheDiabeticFoot,ThenandNow 專場(chǎng)， 4 位 知名專家回顧了糖尿病足領(lǐng)域走過的30年。 七、感染 常見有皮膚感染反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可釀成敗血癥；霉菌性陰道炎引起的外陰瘙癢、甲癬、足癬、泌尿道感染（腎炎和膀胱炎），另外，容易染上肺結(jié)核，一旦得病，蔓延廣泛，易成空洞，發(fā)病率比正常人高 5倍。臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、潰爛，供血不足可而引發(fā)肢端壞死，如果出現(xiàn)這種情況，可導(dǎo)致殘廢，甚至?xí)刂? 一、糖尿病對(duì)心腦血管的危害 糖尿病致命性并發(fā)癥就是心腦血管。據(jù)有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的糖尿病是最早，最多，也是最嚴(yán)重的 。 3 二、糖尿 病對(duì)腎臟的危害 對(duì)于高血糖、高血壓及高血脂異常升高的原因，它促進(jìn)了糖尿腎病的發(fā)生和發(fā)展。輕者視力下降，重者可引起失明。 許教授指出，會(huì)議首日以糖尿病足為主題的微型研討會(huì)聚焦轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，相 關(guān)報(bào)告主要圍繞兩項(xiàng)技術(shù)展開。這一理論現(xiàn)在全世界得以貫徹，現(xiàn)在 90%以上神經(jīng)性潰瘍都可以愈合。 30 年來，細(xì)菌培養(yǎng)的方法也有很大變化。加強(qiáng)與國(guó)際的交流，使很多先進(jìn)技術(shù)和理念能夠應(yīng)用于臨床實(shí)踐，不斷學(xué)習(xí)、提高，真正造福于廣大患者。平時(shí)還要注意修剪趾甲，穿鞋襪之前要檢查鞋內(nèi)是否有異物，盡量使雙腳不受傷。 每日?qǐng)?jiān)持足部清洗，枯燥肌膚應(yīng)涂改潤(rùn)膚霜。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，按 Foutaine分期可以劃分為 4期： Ⅰ 期，無臨床癥狀的阻塞性動(dòng)脈病變； Ⅱ 期，間歇性跛行（ IC），這是 PAD最 早和最常見的臨床表現(xiàn)；Ⅲ 期，缺血性靜止性疼痛，是 PAD最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)； Ⅳ 期，潰瘍 /壞疽期，典型潰瘍的發(fā)病部位是肢體遠(yuǎn)端潰瘍，尤其在創(chuàng)傷后，常不能愈合。 踝肱指數(shù)（ ABI），即踝部收縮壓與前臂收縮壓比值，常用于 PAD 的診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)估。血糖控制目標(biāo)為餐前血糖在 ~，餐后血糖＜ 10mmol/L，糖化血紅蛋白＜ 7%；血壓控制目標(biāo)為＜ 130/80mmHg；血脂控制目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇＜ 。西洛他唑的不良反應(yīng)主要有頭痛及胃腸道不適，在合并充血性心力衰竭時(shí)慎重使用。國(guó)外目前已將糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)作為糖尿病療效判定和調(diào)整治療方法的 “ 金指標(biāo) ” 。血糖嚴(yán)格控制的患者（ HbAlc8%）可使視網(wǎng)膜病變下降 76%，腎臟病變下降 56%，神經(jīng)系統(tǒng)病變下降 60%，心血管病變下降 41%， HbAlc 每下降 1%可使微血管并發(fā)癥下降 35%。人體紅細(xì)胞的壽命一般來講有 120天 (3個(gè)月 )，在人體紅細(xì)胞死亡之前，血液中糖化血紅蛋白的含量也會(huì)保持相對(duì)不變，由此看來，血液中糖化血紅蛋白含量每 120天變化一次。中醫(yī)也認(rèn)為，其病多由素體脾虛，復(fù)因飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞欲過度等誘發(fā)，應(yīng)針對(duì)病因病 機(jī)采取適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)護(hù)。針對(duì)燥熱陰虧的病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)盡量多食性涼而降糖之品，如綠豆、苦瓜、黃瓜、鱔魚等。 糖尿病患者足部護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化健康教育單 27 糖尿病患者足部護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化健康教育單 （文字版） 37%℃ 左右（低于 40℃ ）的溫水 ，洗腳 5~10分鐘，不宜長(zhǎng)時(shí)間泡腳。已有足部干裂者可涂抹尿素霜。 ，穿 20~30 分鐘后應(yīng)脫下檢查雙腳是否有壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡。 。洗完后用柔然的淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液，保持腳趾間干爽。穿鞋前應(yīng)傾倒鞋窠，清除鞋內(nèi)異物，同時(shí)檢查鞋內(nèi)襯是否存在粗糙接縫、鞋墊有無皺褶等。雖然歷經(jīng)千辛萬苦，他的雙腳保住了。 早期發(fā)現(xiàn)據(jù)統(tǒng)計(jì)，病程超過 10年以上的糖尿病患者， 70％合并有糖尿病神經(jīng)病變。無痛足患者則明顯對(duì)上述的致傷因素缺乏敏感性，導(dǎo)致已造成嚴(yán)重?fù)p傷還處于無意識(shí)狀 態(tài)； ② 對(duì)于一些已經(jīng)形成的損傷缺乏感知性，致使一些微小損傷得不到及時(shí)診治而逐漸加重，最后不得不截肢，神經(jīng)性潰瘍就是這樣發(fā)生的。 總之，對(duì)待無痛足就像對(duì)待 1歲的孩子，他們因?yàn)閷?duì)外界危險(xiǎn)的無知 而需要人們加倍的呵護(hù)，千萬不要 “ 一失足成千古恨 ” 。通過皮膚活檢，新確診的 2型糖尿病患者表皮內(nèi)的神經(jīng)纖維密度、腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度和幅度均明顯低于正常對(duì)照者。 DPNCheck檢查（圖 1）和 Sudoscan檢查（圖 2）已經(jīng)被證實(shí)是非常可靠、簡(jiǎn)單、客觀的篩查周圍神經(jīng)病的方法。作者認(rèn)為，英國(guó)的糖尿病截肢率正在增加 ，社區(qū)醫(yī)療中心對(duì)于糖尿病神經(jīng)病的篩查很不樂觀。 TCSS篩查周圍神經(jīng)病已經(jīng)得到公認(rèn)，但耗時(shí)較長(zhǎng)，較不方便。振動(dòng)閾值（ VPT）和神經(jīng)貼片變色時(shí)間（用于觀察有否自主神經(jīng)病變，在足部皮膚貼片，如果出汗貼片就變色，如果無汗或少汗就不變色或變色慢）也被用于檢查。然而，在多變量分析中，只有IWGDF危險(xiǎn)因素評(píng)分仍然與死亡率明顯相關(guān)，即足潰瘍?cè)u(píng)分越高、病情越嚴(yán)重，死亡率越高（ OR： ； P=）。強(qiáng)調(diào)在臨床工作中，既要重視糖尿病足病患者的血糖、血壓、血脂等心血管危險(xiǎn)因素的綜合控制，更要重視及早發(fā)現(xiàn)足病和積極治療足病。 我國(guó)糖尿病足研究進(jìn)步很大，但仍需凝集隊(duì)伍、規(guī)范化、政府支持 通過這些年的努力，我們逐漸形成了自己糖尿病足病的隊(duì)伍，在糖尿病協(xié)會(huì)中，足病學(xué)組做了很多工作，雖 然現(xiàn)在沒有專門針對(duì)足病的大的指南，但在《 2型糖尿病防治指南》中有兩個(gè)章節(jié)，分別關(guān)于糖尿病足病和糖尿病周圍血管病變。在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)保政策全國(guó)一致，醫(yī)院的管理和技術(shù)操作流程規(guī)范，而我國(guó)隨意性較大，因此我國(guó)現(xiàn)在的問題是如何科學(xué)化、規(guī)范化地管理醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院。雖然，其他指南也有關(guān)于血管外科的處理方法，但沒有那么詳細(xì)。 印度和巴西都在貫徹世界糖尿病基金會(huì)國(guó)際糖尿病工作組的一個(gè)項(xiàng)目叫stepbystep，即循序漸進(jìn)的一個(gè)項(xiàng)目，在培養(yǎng)相關(guān)人員時(shí)，他們和我國(guó)一樣沒有足病師學(xué)院，則培養(yǎng)一些年輕的護(hù)士來做專職的創(chuàng)面處理、糖尿病足病的教育護(hù)士和創(chuàng)面護(hù)士，這方面是比較成功的，也得到了政府的支持。受限原因包括： 第一，國(guó)外對(duì)我國(guó)情況的了解還不夠； 第二，中國(guó)醫(yī)生的語言交流能力還不夠強(qiáng)； 第三，雖然我們已經(jīng)在國(guó)際上發(fā)表了幾篇文章，但還是不夠，離實(shí)際應(yīng)該做的工作還遠(yuǎn)，實(shí)際管的患者還沒有充分的分析管理好； 第四，要在國(guó)家層面上發(fā)揮團(tuán)隊(duì)大的協(xié)作精神和力量，把我國(guó)的足病管理推向基層，使更多老百姓得到更多實(shí)惠?，F(xiàn)將早期 DN的預(yù)防及治療進(jìn)展介紹如下。這一期 的特點(diǎn)是大量白蛋白尿或持續(xù)性蛋白尿（每日大于 ），水腫和高血壓。 （二）內(nèi)科治療 糖尿 病的治療 (1)飲食治療生活方式的干預(yù)：飲食中蛋白質(zhì)含量高可使體內(nèi)含氮產(chǎn)物增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)。當(dāng)腎功能異常時(shí)需在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下降糖治療，嚴(yán)禁低血糖的發(fā)生。 降脂治療 DM患者常常伴有脂代謝的異常。 抗凝治療 DN和凝血機(jī)制異常之間起著相互促進(jìn)的作用， DM患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板 異常的聚集以及血液流變學(xué)的紊亂，極易導(dǎo)致高凝傾向，促進(jìn)血栓的形成，故抗凝治療在 DN患者的治療中十分重要。此時(shí)除血糖增高、尿酮體強(qiáng)陽性外，血 pH值下降，血二氧化碳結(jié)合力小于 。 ② 急性心肌梗塞、心力衰竭、外傷、灼傷、手術(shù)、麻醉、 嚴(yán)重精神刺激等。體征：由于失水可見皮膚粘膜干燥、舌唇櫻桃紅色而干，呼吸深大，有爛蘋果味 (丙酮味 )，嚴(yán)重者血壓下降、四肢厥冷，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有肌張力下降、反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。 ② 高血酮。胰島素治療 4～ 6小時(shí)后，血容量趨向恢復(fù)，尿中大量排鉀，同時(shí)葡萄糖利用增加，鉀離子返回細(xì)胞內(nèi)；又因酮癥酸中毒得到糾正后，細(xì)胞釋放氫離子并攝取鉀離子，故出現(xiàn)低鉀。 (1)第一階段。一般按病人體重的 10%。 糖尿病酮癥酸中毒如何補(bǔ)鉀，如何糾酸 ? (1)補(bǔ)鉀應(yīng)積極。故當(dāng) pH大于 ，若 pH低于 或二氧化碳結(jié)合力小于 時(shí)需補(bǔ)堿，應(yīng)用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。正常人每日尿酮體總量為 100mg，糖尿病人約為 1g／ d，酮癥酸中毒時(shí)最多可排出 40g/d。 二、消化系統(tǒng)癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。 53 六、其他廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥。如果 H＋的增加超過了機(jī)體的緩沖能力，則血 PH值將急驟下降。補(bǔ)液后能保持尿量在每分鐘 2ml以上為宜，對(duì)合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量和速度。 以上三項(xiàng)檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒，但是還有一些變化必須注意，酮癥時(shí)腎排出的尿酸減少，可出現(xiàn)一過性高尿到血癥。 診斷 一、血糖未經(jīng)治療者血糖多中度升高，如血糖超過 (600mg/dL)則提示有腎功障礙。動(dòng)脈血 PH值低于 ，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。由于大 量有機(jī)酸聚積消耗了體內(nèi)鹼貯備，并超過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒，使動(dòng)脈血 PH值可以低于 。若血 。另外應(yīng)用胰島素治療后血容量趨向恢復(fù)，尿中大量排鉀，同時(shí)因葡萄糖利用增加，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，又因酮癥酸中毒得到糾正后細(xì)胞釋放氫離子而攝取鉀離子，因此本癥中失鉀系特征之一，故應(yīng)積極補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀低于 ，應(yīng)積極補(bǔ)鉀，如血鉀高51 于 ，腎功能有不全征象或可疑者，則暫行嚴(yán)密觀察而俟機(jī)考慮補(bǔ)鉀。 (2)補(bǔ)液的性質(zhì)。 2小時(shí)后復(fù)查血糖，如血糖下降小于滴注前水平的 30%，則將胰島素量加倍，如下降大于 30%則按原量繼續(xù)滴注直到血糖下降到 改為第二階段治療 。但在此癥中不能以白細(xì)胞計(jì)數(shù)與體溫反映有無感染。 ③ 血脂升高。在以上臨床表現(xiàn)中尤以 “ 三多 ” 加重、食欲不振、惡心嘔吐最為主要，當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時(shí)應(yīng)查血糖、尿糖及尿酮體，必要時(shí)查二氧化碳 結(jié)合力，以便及時(shí)診斷、及時(shí)治療。 (3)妊娠期糖尿病或原有糖尿病妊娠和分娩時(shí)。 47 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，在胰島素應(yīng)用之前是糖尿病的主要死亡原因。 透析治療 終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。當(dāng)血糖控制和飲食治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可予以降脂藥物治療。血糖控制的理想目標(biāo)是：空腹血糖＜ ，