【正文】 身還是家人都要每天查看足部，若發(fā)現(xiàn)任何肌膚破損或局部區(qū)域的發(fā)紅或腫脹，及時到醫(yī)院就診治療。若患者本身有雞眼、胼胝，應(yīng)做局部或全部切除。因而，糖 尿病足病人要注意保養(yǎng)自己的雙腳，一起積極配合醫(yī)生治療為宜。糖尿病合并下肢動脈病變（ PAD），又稱糖尿病合并下肢動脈粥樣硬化性病變（ LEAD），是指下肢血管的動脈粥樣硬化而導(dǎo)致的動脈狹窄、閉塞、下肢遠端組織缺血壞死，是 導(dǎo)致糖尿病足部潰瘍和下肢截肢、特別是高位截肢和再次截肢的主要原因。 PAD 的臨床特點及分期 糖尿病合并 PAD 其臨床表現(xiàn)各異，具有病變廣泛，多部位、多節(jié)段，病變更遠端，小血管病變，并有微血管病變，手術(shù)難度大，效果相對差的特點。 PAD 的篩查 通過早期篩查，早期發(fā)現(xiàn) PAD并予以內(nèi)科干預(yù)，可延緩甚至避免 PAD的進展，延緩足病的發(fā)生發(fā)展，降低截肢率，同時減少發(fā)生心腦血管疾病危險，降低死亡率，具有重要的臨床及社會意義。 ? 篩查方法 19 臨床上可以根據(jù)患者的癥狀、體征初步評估高危 PAD患者。體格檢查見下肢尤其是膝關(guān)節(jié)以下皮溫低、毛發(fā)脫落、皮下脂肪萎縮、趾甲增厚、體位性皮膚發(fā)紅等體征，應(yīng)考慮患者合并 PAD，而肢端皮膚潰瘍、劇烈疼痛、瘀點或瘀斑等提示肢端嚴重缺血。股動脈，脛前、脛后動脈的搏動觸診對于篩查無癥狀的 PAD可以提供 有價值的信息。正常情況下，踝動脈收縮壓等于或超過肱動脈收縮壓10~20mmHg，故正常的 ABI≥ ， ~ 為臨界狀態(tài)。當 ABI＞ ，懷疑有動脈鈣化者應(yīng)查趾肱指數(shù)（ TBI）。 數(shù)字減影血管造影（ DSA）下肢動脈造影是診斷 PAD的金標準，而 CT血管成像（ CTA）或磁共振血管成像（ MRA）診斷價值與其相等，但受檢測條件和經(jīng)濟水平限制， CTA、 MRA 和 DSA均不作為常規(guī)篩查方法。 糾正不良生活方式針對心腦血管疾病危險因素全面干預(yù)，即糾正不良生活方式，例如戒煙、控制體重、嚴格控制血糖、血壓、血脂。此外，對于 10年心血管危險因素＞ 10%的患者，建議應(yīng)用小劑量阿司匹林抗血小板治療，建議劑量為 75~100mg/d，這樣有助于防止或延緩 PAD的發(fā)生。鍛煉可以調(diào)節(jié)下肢肌肉的有效血流分布，改善血液流變學(xué)特征，減少肌肉依賴于無氧代謝，而更大程度地利用氧，對于慢性下肢疼痛患者能提高無痛性步行距離。 藥物處方目前所用的血管擴張藥主要有己酮可可堿、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地爾、貝前 列素鈉等。 西洛他唑，選擇性磷酸二脂酶 Ⅲ 抑制劑，通過抑制環(huán)磷酸腺苷（ cAMP）的降解，抑制血小板聚集，抑制平滑肌增殖，擴張血管，增加行走距離，同時能夠降低血甘油三酯，增加高密度脂蛋白膽固醇。 鹽酸沙格雷酯，是一種 5羥色胺 2A（ 5HT2A）受體拮抗劑，血管內(nèi)側(cè)的內(nèi)皮細胞受損后，血小板被激活釋放 5HT， 5HT一方面作用于血小板引起血 小板聚集，一方面作用于血管平滑肌，引起血管收縮。 前列腺素 E1，基本結(jié)構(gòu)是前列烷酸，是目前最強的內(nèi)源性擴張血管藥物。 貝前列素鈉，是首個口服的前列環(huán)素衍生物，化學(xué)性質(zhì) 很穩(wěn)定，口服進入體內(nèi)后，其藥理作用和前列環(huán)素完全相同，在長達 3年的隨訪研究中顯示其不僅能顯著提高患者 ABI值，而且能減少心腦血管事件的發(fā)生。 22 糖化血紅蛋白是監(jiān)測糖尿病治療效果的 “金指標 ” 20221225 劉彥君主任，解放軍 306醫(yī)院，內(nèi)分泌科，全軍糖尿病中心 評價糖尿病長期控制水平一直是一個困難問題，對病情波動較 大及注射胰島素的患者尤其如此。糖化血紅蛋白是人體血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物。糖化血紅蛋白的英文代號為 HbA1c。研究表明，糖化血紅蛋白的測定與 WHO的糖尿病的診斷標準密切相關(guān)，可以不必考慮口服葡萄糖耐量試驗（ OGTT）的結(jié)果，僅根據(jù)檢測 結(jié)果即可作出治療決定。糖尿病患者如果能將糖化血紅蛋白水平降低至 8%以下，糖尿病的并發(fā)癥將大大降低。如果糖化血紅蛋白 9%，說明患者持續(xù)性高血糖，可發(fā)生糖尿病性腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥 酸中毒等急性合并癥。為什么糖尿病患者需要周期性地測定糖化血紅蛋白呢？糖尿病患者每天所進行的血糖測定僅僅反映了檢測當時的血糖變化，而糖化血紅蛋白的測定可以讓人看到在過去的23個月的時間內(nèi)患者整體的血糖控制情況。人體血液中的紅細胞含有血紅蛋白，即我們常說的血色素。當血液中葡萄糖濃度較高時，人體所形成的糖化血紅蛋白含量也就相對較高。因此，糖化血紅蛋白含量所反映的是過去 23個月的時間內(nèi)平均的血糖水平。非糖尿病者的糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平為 %.許多研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者如果能將糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平降低至 %以下，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生將會大大地降低。糖化血紅蛋白檢查結(jié)果提示：盡管早餐前血糖結(jié)果尚滿意，但是一天其它時間的血糖水平卻嚴重超標，因此需要對您的飲食、運動以及藥物治療做出重新評估，并做出相應(yīng)調(diào)整，此外您還需要較現(xiàn)在更為頻繁地測定血糖水平。 25 糖尿病患者只有長期合理地堅持飲食療法，才能有效地控制血糖，這也是預(yù)防和控制病情反復(fù)、減少并發(fā)癥的重要措施。 ” 寒溫適宜。適宜的溫度是胰島素發(fā)揮最佳生理作用的一個條件，過熱或過涼都會直接影響胰島素正常功能的發(fā)揮，不利于控制血糖。消渴以燥熱偏盛，陰津虧耗為主，應(yīng)適當食用寒涼之品以瀉熱保津，如芹菜、綠豆、西瓜等。 飲食宜忌。糖尿病患者應(yīng)禁煙戒酒，因為吸煙可使火毒內(nèi)熏 ,飲酒則內(nèi)生濕熱 ,二者均有辛 溫燥烈之弊端，能傷津耗液。如有并發(fā)癰疽、瘡瘍、皮膚瘙癢等，則應(yīng)忌食魚、蝦、蟹、竹筍、豬頭肉、公雞肉等葷腥發(fā)物。而在 65歲以上老年患者中其發(fā)病率更高，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔。那么，我們該怎樣做好足部護理呢？ 中國醫(yī)療保健國際交流促進會（中國醫(yī)促會）糖尿病足分會足部護理學(xué)組運用通俗易懂的語言，將專業(yè)知識科普化，深入淺出，內(nèi)容豐富，通過彩色漫畫的形式表達糖尿病足防治的關(guān)鍵知識。洗腳前用水溫計測量水的溫度（如無水溫計，用手腕內(nèi)側(cè)或請家人代試水溫，水溫以無燙感為宜），避免燙傷。 、吸水、淺色毛巾擦干 ，請家人或用鏡子檢查自己的足底和趾縫，看看有沒有破皮、水皰、足癬、胼胝或雞眼。 ： 出現(xiàn)趾縫間皮膚變白、破損，有癢感，有灰趾甲時，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使用抗真菌藥物治療。 5．皮膚干燥者 ，每次洗腳后涂抹潤膚霜，但要避開足趾縫間。 6．足部按摩每日早、中、晚各 1 次 ，每 次 10 分鐘，動作輕柔，應(yīng)從下往上按摩，以改善足部微循環(huán)。 臥床患者可于床上 “ 蹬自行車 ” 以改善循環(huán)，防止肌肉萎縮。 9．選用大小合適、圓頭、防滑、透氣性好、搭扣的鞋 ，鞋底不宜太薄，鞋子內(nèi)部應(yīng)較足本身長 1`2厘米（鞋后幫可伸入一小指為宜），內(nèi)部寬度應(yīng)與足最寬處（跖趾關(guān)節(jié)部位）的寬度相等，高度應(yīng)考慮給足趾充分的空間。 不要穿外露腳趾的涼鞋，也不要赤腳穿鞋、赤腳走路或穿襪子走路 。 從每天穿 1~2 小時開始，逐漸增加穿鞋時間，確保及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題。 每天更換襪子。 ，平剪成 “ 一 ” 字即可 ，不要斜剪，趾甲的兩側(cè)緣不可修剪過深，剪后需要磨平。 、電熱毯、暖腳壺等 取暖設(shè)施，勿烤火、拔火罐、艾灸，以防燙傷。 29 ，請您及時就醫(yī) ： 有小傷口或水皰，尤其合并感染時；當下肢出現(xiàn)麻木、刺痛、感覺消失時；當腳感發(fā)涼、趾頭變色、疼痛等。 附： Gavin39。如果患者無法自行觀察，也可以 請家人幫助或借助鏡子進行觀察（圖 1）。 日常護理要做到 洗腳及足部皮膚護理 每日用溫水洗腳， 10分鐘左右，用手、手肘或水溫計測量水的溫度，或者讓家人代試水溫，水溫應(yīng) ≤37℃ ，不得用腳試水溫。使用皮膚護理膏或霜，保持皮膚柔潤，適當按摩足部，注意不要將護理霜 涂抹于足趾間或潰瘍傷口上。 剪趾甲的注意事項 剪趾甲時應(yīng)確保能看得很清楚；直著修剪，避免邊上剪得過深；剪去尖銳的部分（圖 3）；不要讓趾甲長得過長。 穿舒適的鞋襪 襪子要選擇吸水性、透氣性良好的棉襪、羊毛襪，淺色，大小合適，襪口不宜太緊，內(nèi)部接縫平整，不要太粗糙，不要有破洞，每日更換；鞋子要選擇寬而深的鞋頭（圖 5），厚軟的鞋底，低的鞋腰，牢固的鞋后部，有鞋帶或尼龍搭扣以及光滑 襯里。新鞋從每天穿 1~2小時開始，逐漸增加穿的時間，確保及時發(fā)現(xiàn)潛在問題。不要穿外露腳趾的涼鞋，不要赤腳穿鞋。 及時就醫(yī)要記牢 當出現(xiàn)水皰、足癬、甲溝炎、趾甲過度增長、雞眼、胼胝、皮膚破潰等時，應(yīng)及時就醫(yī)。幾年前一天，我接診了一個來自東北吉林的患者。原來同年 2月過年期間，這位患者下鄉(xiāng)走親戚，喝酒時雙腳一直踩在火炕上，當時沒有出現(xiàn)異常，直到第 2天起床后，才發(fā)現(xiàn)兩只 腳底全是水泡，后來把水泡踩破感染了，結(jié)了厚厚的黑痂，在當?shù)卦街卧街?，不得已才來北京想保住雙腳。但是他的經(jīng)歷卻告訴了我們一個沉痛的教訓(xùn)：對無痛足的保護時刻不能放松。糖尿病下肢的神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)病變、運動神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變，以感覺神經(jīng)病變在臨床上較為多見。對發(fā)生糖尿病足潰瘍的患者而言，無感覺或感覺遲鈍的危害比有麻、痛等感覺異常要嚴重得多。預(yù)防尤重于治療。對于糖尿病患者，及時地發(fā)現(xiàn)是否合并神經(jīng)病變是很重要的。神經(jīng)病變的檢查有溫覺、痛覺 、震動覺及神經(jīng)傳導(dǎo)速度等測定。那些對 10g尼龍絲壓力無感覺的患者應(yīng)被視為保護性感覺喪失，以及時得到必要的預(yù)防治療。正常情況下，當機體遭遇各種創(chuàng)傷因素（包括燙、凍、切割等）時，往往會出于自我保護本能及時避開這些致傷33 因子。在那些糖尿病足潰瘍反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的患者中尤其常見。遺憾的是在加重的過程中，患者因為無法感知到疼痛，對損傷的加重一無所知。即使有輕微的損傷，患者及其家屬也不要隨便處理，而應(yīng)及時找醫(yī)生 檢查，因為等到你覺得比較重的時候可能已經(jīng)是晚了。以下有一些實用的建議： ① 每日檢查自己的足，了解是否有潛在損傷； ② 任何時候不要赤足行走，避免讓腳受涼；③ 讓腳遠離暖水袋、散熱器等熱的東西，洗腳時先用手肘試水溫； ④ 不要在腳上涂抹各種損傷性化學(xué)物質(zhì)； ⑤ 修剪趾甲切忌損傷皮膚、甲床； ⑥ 穿鞋之前檢查是否有異物及異常突起； ⑦ 注意預(yù)防腳氣，不要隨便搔刮足部。 34 糖尿病足診斷防治，貴在 “早 ” 20220923 中國人民解放軍第 306 醫(yī)院 ,許樟榮 ,發(fā)自德國慕尼黑 慕尼黑時間 9月 13日，一場題為 “ 糖尿病足病篩查、治療和結(jié)局 ” 的口頭報告專場在第 52屆歐洲糖尿病研究學(xué)會年會（ EASD2022）上舉行。 __ 聯(lián)合眼、足、腎臟并發(fā)癥篩查，及早檢出糖尿病周圍神經(jīng)病變足病嚴重程度與死亡率高度相關(guān)。糖尿病足潰瘍危害性極大。缺血性糖尿病足潰瘍的 5年死亡率甚至超過 50%，下肢動脈閉塞癥糖尿病患者的 5年死亡率超過 60%。痛性神經(jīng)病患者中， %從不向主治醫(yī)師報告其神經(jīng)病癥狀， %的患者從不接受痛性神經(jīng)病治 療。為探討聯(lián)合眼、足、腎臟并發(fā)癥篩查的方便、適宜性及患者可接受度，為比較10克尼龍單絲、多倫多神經(jīng)評分系統(tǒng)（ TCSS）和即時檢驗（ Pointofcaredevices，POCD）篩查周圍神經(jīng)病的差異，并檢查 TCSS 與 POCD的相關(guān)性，以及評估糖尿病痛性神經(jīng)病變患者的漏診情況，作者開展了該項研究。另外給予這些受試者糖化血紅蛋白 HbA1c、尿白蛋白、血肌酐（ eGFR）和血脂檢查等。該評分系統(tǒng)與有髓神經(jīng)纖維密度相關(guān)良好，其分值越高，神經(jīng)纖維密度越低。 18035 例接受檢查的糖尿病患者中男性占 61%，平均年齡為 64歲， 1型 糖尿病 6例，平均 HbA1c水平為 （ mmol/mol）。患者中以往從未接受過足病篩查的為 %，未接受過有關(guān)足病教育的為 %。 圖 1DPNCheck 檢查 36 圖 2Sudoscan檢查 將患者置于適當體位，準備測試區(qū)域打開儀器，放置生物傳感器，涂抹凝膠放置儀器，開始 10~15 秒測試讀結(jié)果 征求患者 對于這些診斷的反饋意見， 68%的患者表示高度接受， 17%為接受，“ 無所謂 ” 的為 11%，未予評論的 4%。 DPNCheck 的幅度和速度分別與 TCSS 良好相關(guān)（ r值分別為 和 ）。聯(lián)合眼、足、腎臟病變的篩查是可行且能被患者接受的，并能減少患者至醫(yī)院的就診次數(shù)。聯(lián)合 POCD檢測糖尿病周圍神經(jīng)病變方法的診斷敏感性超過 94%，且與 TCSS診斷方法相關(guān)良好。但是，通過這種及早發(fā)現(xiàn)、及早轉(zhuǎn)診和及早治療，能否逆轉(zhuǎn)糖尿 病神經(jīng)病變還需要進一步觀察。臨床上，通過最為常用的尼龍單絲篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變的方法往往低估了神經(jīng)病變的患病率，即容易造成漏診。而采用小型檢查工具來完成糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查的聯(lián)合 POCD可以提高篩查敏感性和特異性。 塞爾維亞諾維薩德（ NoviSad）大學(xué)泰希奇（ ）醫(yī)生介紹了其團隊研究成果 —— 糖尿病足病變的嚴重程度與糖尿病的死亡率高度相關(guān)。研究入選 244例糖尿病患者， 5年時， 53例死亡（ A 組）， 191例存活（ B組）。研究者分別采用神經(jīng)病變積 分（ NDS）和眼底鏡檢查診斷周圍神經(jīng)病和視網(wǎng)膜病變。國際糖尿病足工作組（ IWGDF） 的糖尿病足危險因素評分被用于定量神經(jīng)病的嚴重程度。相較于 B組， A組足病變發(fā)生時年齡更大 [（ 177。 ）歲 ]、糖尿病病程更長 [（ 177。 ）年 ]、高血壓患病率更高（ %對 %)、血纖維蛋白原水平更高、踝反射積分更高、皮膚貼片變色時間更長、