【正文】 病變（ LEAD），是指下肢血管的動脈粥樣硬化而導(dǎo)致的動脈狹窄、閉塞、下肢遠(yuǎn)端組織缺血壞死，是 導(dǎo)致糖尿病足部潰瘍和下肢截肢、特別是高位截肢和再次截肢的主要原因。然而，糖尿病合并 PAD的患者大多數(shù)并不主動就診，或沒意識到癥狀出現(xiàn)；對于無癥狀患者，臨床醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)其可能罹患PAD，這一疾病在臨床中尚未引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。 PAD 的臨床特點及分期 糖尿病合并 PAD 其臨床表現(xiàn)各異，具有病變廣泛，多部位、多節(jié)段，病變更遠(yuǎn)端，小血管病變，并有微血管病變，手術(shù)難度大，效果相對差的特點。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，按 Foutaine分期可以劃分為 4期： Ⅰ 期，無臨床癥狀的阻塞性動脈病變； Ⅱ 期，間歇性跛行（ IC），這是 PAD最 早和最常見的臨床表現(xiàn)；Ⅲ 期，缺血性靜止性疼痛，是 PAD最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)； Ⅳ 期，潰瘍 /壞疽期，典型潰瘍的發(fā)病部位是肢體遠(yuǎn)端潰瘍，尤其在創(chuàng)傷后，常不能愈合。 PAD 的篩查 通過早期篩查，早期發(fā)現(xiàn) PAD并予以內(nèi)科干預(yù)，可延緩甚至避免 PAD的進(jìn)展，延緩足病的發(fā)生發(fā)展，降低截肢率，同時減少發(fā)生心腦血管疾病危險，降低死亡率，具有重要的臨床及社會意義。 ? 篩查人群 針對高危人群進(jìn)行篩查，包括： 50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 PAD篩查；糖尿病患者伴發(fā) PAD危險因素（包括心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙），應(yīng)每年至少篩 查一次；足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行全面的動脈病變檢查及評估。 ? 篩查方法 19 臨床上可以根據(jù)患者的癥狀、體征初步評估高危 PAD患者?；颊咧髟V行走時無力、間歇性跛行，均提示罹患 PAD的可能，可進(jìn)一步應(yīng)用間歇性跛行評分問卷進(jìn)行篩查。體格檢查見下肢尤其是膝關(guān)節(jié)以下皮溫低、毛發(fā)脫落、皮下脂肪萎縮、趾甲增厚、體位性皮膚發(fā)紅等體征，應(yīng)考慮患者合并 PAD，而肢端皮膚潰瘍、劇烈疼痛、瘀點或瘀斑等提示肢端嚴(yán)重缺血。下肢動脈觸診是簡便、傳統(tǒng)的，也是有臨床價值的方法。股動脈，脛前、脛后動脈的搏動觸診對于篩查無癥狀的 PAD可以提供 有價值的信息。 踝肱指數(shù)（ ABI），即踝部收縮壓與前臂收縮壓比值，常用于 PAD 的診斷及嚴(yán)重程度的評估。正常情況下，踝動脈收縮壓等于或超過肱動脈收縮壓10~20mmHg，故正常的 ABI≥ ， ~ 為臨界狀態(tài)。通常 ABI≤為 PAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)， ~， ~，＜ 。當(dāng) ABI＞ ，懷疑有動脈鈣化者應(yīng)查趾肱指數(shù)（ TBI）。 彩色多普勒超聲是一種靈敏度高、重復(fù)性好、無禁忌證的早期檢測手 段，它是下肢動脈形態(tài)學(xué)的檢查，可顯示血管壁增厚程度，觀察動脈壁硬化斑塊、鈣化、血栓形成狀態(tài)，還可了解血流的性狀，能對病變定位和病變嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。 數(shù)字減影血管造影（ DSA）下肢動脈造影是診斷 PAD的金標(biāo)準(zhǔn)，而 CT血管成像（ CTA）或磁共振血管成像（ MRA）診斷價值與其相等，但受檢測條件和經(jīng)濟水平限制， CTA、 MRA 和 DSA均不作為常規(guī)篩查方法。 PAD 的內(nèi)科治療 PAD治療的目的是減輕間歇性跛行的功能狀態(tài)，提高肢體的生存能力，預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，提高患者生活質(zhì)量；同時， 預(yù)防全身動脈粥樣硬化性疾病的進(jìn)展，預(yù)防心腦血管事件。 糾正不良生活方式針對心腦血管疾病危險因素全面干預(yù)，即糾正不良生活方式，例如戒煙、控制體重、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂。血糖控制目標(biāo)為餐前血糖在 ~，餐后血糖＜ 10mmol/L，糖化血紅蛋白＜ 7%；血壓控制目標(biāo)為＜ 130/80mmHg；血脂控制目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇＜ 。此外，對于 10年心血管危險因素＞ 10%的患者，建議應(yīng)用小劑量阿司匹林抗血小板治療，建議劑量為 75~100mg/d，這樣有助于防止或延緩 PAD的發(fā)生。 20 運動處方對于間歇性跛行患者，應(yīng)鼓勵其進(jìn)行常規(guī)的運動鍛煉。鍛煉可以調(diào)節(jié)下肢肌肉的有效血流分布，改善血液流變學(xué)特征，減少肌肉依賴于無氧代謝，而更大程度地利用氧，對于慢性下肢疼痛患者能提高無痛性步行距離。運動方式方面，推薦每周 3次規(guī)律的運動鍛煉，即監(jiān)護(hù)下訓(xùn)練計劃，對患者步行距離的改善具有統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義；對于運動場所的選擇，以康復(fù)中心為基礎(chǔ)的運動在改善行走距離和延長間歇性跛行的時間方面優(yōu)于以家庭為基礎(chǔ)的運動鍛煉。 藥物處方目前所用的血管擴張藥主要有己酮可可堿、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地爾、貝前 列素鈉等。 己酮可可堿，是甲基黃嘌呤的衍生物， 1982年第一個被美國食品與藥物管理局認(rèn)可治療間歇性跛行的藥物。 西洛他唑，選擇性磷酸二脂酶 Ⅲ 抑制劑，通過抑制環(huán)磷酸腺苷（ cAMP）的降解，抑制血小板聚集，抑制平滑肌增殖，擴張血管，增加行走距離，同時能夠降低血甘油三酯，增加高密度脂蛋白膽固醇。西洛他唑的不良反應(yīng)主要有頭痛及胃腸道不適，在合并充血性心力衰竭時慎重使用。 鹽酸沙格雷酯，是一種 5羥色胺 2A（ 5HT2A）受體拮抗劑，血管內(nèi)側(cè)的內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血小板被激活釋放 5HT， 5HT一方面作用于血小板引起血 小板聚集，一方面作用于血管平滑肌，引起血管收縮。鹽酸沙格雷酯通過競爭性地與5HT2A受體結(jié)合，拮抗 5HT的這種作用，抑制血小板聚集及血管收縮，還可以有效改善紅細(xì)胞過濾速度，改善微循環(huán)，從而達(dá)到增加最大及無痛行走距離的作用。 前列腺素 E1，基本結(jié)構(gòu)是前列烷酸，是目前最強的內(nèi)源性擴張血管藥物。目前研究顯示在前列腺素類藥物中，脂微球包裹前列地爾的療效和耐受性最好，可以顯著增加無痛性行走距離及最大步行距離，改善患者生活質(zhì)量，由于其為靜脈注射用藥，不適宜長期應(yīng)用。 貝前列素鈉，是首個口服的前列環(huán)素衍生物，化學(xué)性質(zhì) 很穩(wěn)定，口服進(jìn)入體內(nèi)后，其藥理作用和前列環(huán)素完全相同，在長達(dá) 3年的隨訪研究中顯示其不僅能顯著提高患者 ABI值，而且能減少心腦血管事件的發(fā)生。 小結(jié) 21 總之，糖尿病合并 PAD危害嚴(yán)重，而我國在防控該病總體上處于認(rèn)知率低、診斷率低、規(guī)范化治療率低的現(xiàn)狀，因此必須加強對糖尿病患者 PAD 的篩查，做到早期篩查、早期診斷及早期內(nèi)科干預(yù)。 22 糖化血紅蛋白是監(jiān)測糖尿病治療效果的 “金指標(biāo) ” 20221225 劉彥君主任，解放軍 306醫(yī)院，內(nèi)分泌科，全軍糖尿病中心 評價糖尿病長期控制水平一直是一個困難問題，對病情波動較 大及注射胰島素的患者尤其如此。國外目前已將糖化血紅蛋白監(jiān)測作為糖尿病療效判定和調(diào)整治療方法的 “ 金指標(biāo) ” 。糖化血紅蛋白是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物。血糖和血紅蛋白的結(jié)合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應(yīng)，并與血糖濃度成正比，且保持 120天左右，所以可以觀測到 120天之前的血糖濃度。糖化血紅蛋白的英文代號為 HbA1c。糖化血紅蛋白測試通?？梢苑从郴颊呓?8～ 12周的血糖控制情況。研究表明，糖化血紅蛋白的測定與 WHO的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)，可以不必考慮口服葡萄糖耐量試驗（ OGTT）的結(jié)果，僅根據(jù)檢測 結(jié)果即可作出治療決定。 HbAlc 大于 7%時，不管 OGTT 的診斷是糖耐量減退還是糖尿病，均需要藥物治療； HbAlc 小于 7%時，一般可采用飲食和運動療法。糖尿病患者如果能將糖化血紅蛋白水平降低至 8%以下，糖尿病的并發(fā)癥將大大降低。血糖嚴(yán)格控制的患者（ HbAlc8%）可使視網(wǎng)膜病變下降 76%，腎臟病變下降 56%，神經(jīng)系統(tǒng)病變下降 60%，心血管病變下降 41%， HbAlc 每下降 1%可使微血管并發(fā)癥下降 35%。如果糖化血紅蛋白 9%，說明患者持續(xù)性高血糖，可發(fā)生糖尿病性腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥 酸中毒等急性合并癥。 23 血紅蛋白 (即血色素 )，通過測定血液中糖化血紅蛋白 (HbA1c)的含量，可以反映一名糖尿病患者在以往幾個月的時間內(nèi)糖尿病控制狀況的好壞。為什么糖尿病患者需要周期性地測定糖化血紅蛋白呢？糖尿病患者每天所進(jìn)行的血糖測定僅僅反映了檢測當(dāng)時的血糖變化，而糖化血紅蛋白的測定可以讓人看到在過去的23個月的時間內(nèi)患者整體的血糖控制情況。有關(guān)專家建議，如果糖尿病患者血糖控制已經(jīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，并且血糖控制狀態(tài)較為平穩(wěn)，每年至少應(yīng)該接受兩次糖化血紅蛋白檢測；而對于那些需要改變治療方案，或者血糖控制狀態(tài)不穩(wěn) 定的糖尿病患者，應(yīng)該每三個月進(jìn)行一次糖化血紅蛋白測定。人體血液中的紅細(xì)胞含有血紅蛋白，即我們常說的血色素。當(dāng)血液中的葡萄糖與血紅蛋白發(fā)生接觸時，兩者就會交聯(lián)在一起從而形成了我們現(xiàn)在所說的糖化血紅蛋白，故有人將糖化血紅蛋白又稱為糖基化血紅蛋白。當(dāng)血液中葡萄糖濃度較高時，人體所形成的糖化血紅蛋白含量也就相對較高。人體紅細(xì)胞的壽命一般來講有 120天 (3個月 )，在人體紅細(xì)胞死亡之前，血液中糖化血紅蛋白的含量也會保持相對不變，由此看來，血液中糖化血紅蛋白含量每 120天變化一次。因此，糖化血紅蛋白含量所反映的是過去 23個月的時間內(nèi)平均的血糖水平。糖化血紅蛋白測定結(jié)果以百分率表示。非糖尿病者的糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平為 %.許多研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者如果能將糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平降低至 %以下，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生將會大大地降低。 24 糖化血紅蛋白 (HbA1c)測定結(jié)果是如何幫助患者管理自己的糖尿病呢？假如，您每天僅在早餐前測定血糖水平即空腹血糖水平，發(fā)現(xiàn)這個值為 130mg/dl，此在正常安全范圍內(nèi)，但是當(dāng)您進(jìn)行糖化血紅蛋白測定時卻發(fā)現(xiàn)為 11%，這意味著您在過去的 23個月的時間內(nèi)，您的平均血糖水平 已經(jīng)接近 270mg/dl，這暗示您將來發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的危險性非常高。糖化血紅蛋白檢查結(jié)果提示：盡管早餐前血糖結(jié)果尚滿意，但是一天其它時間的血糖水平卻嚴(yán)重超標(biāo)，因此需要對您的飲食、運動以及藥物治療做出重新評估，并做出相應(yīng)調(diào)整，此外您還需要較現(xiàn)在更為頻繁地測定血糖水平。要注意的是，糖化血紅蛋白不可作為糖尿病的診斷依據(jù)。 25 糖尿病患者只有長期合理地堅持飲食療法，才能有效地控制血糖，這也是預(yù)防和控制病情反復(fù)、減少并發(fā)癥的重要措施。中醫(yī)也認(rèn)為，其病多由素體脾虛，復(fù)因飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞欲過度等誘發(fā)，應(yīng)針對病因病 機采取適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)護(hù)。 ” 寒溫適宜。一方面指食物入腹時的溫度要適宜。適宜的溫度是胰島素發(fā)揮最佳生理作用的一個條件，過熱或過涼都會直接影響胰島素正常功能的發(fā)揮，不利于控制血糖。另一方面指食物的寒熱屬性，也要相互調(diào)和。消渴以燥熱偏盛，陰津虧耗為主，應(yīng)適當(dāng)食用寒涼之品以瀉熱保津，如芹菜、綠豆、西瓜等。盡量避免過食溫燥之品，如羊肉、狗肉、花椒、辣椒、茴香等。 飲食宜忌。針對燥熱陰虧的病機特點，應(yīng)盡量多食性涼而降糖之品，如綠豆、苦瓜、黃瓜、鱔魚等。糖尿病患者應(yīng)禁煙戒酒，因為吸煙可使火毒內(nèi)熏 ,飲酒則內(nèi)生濕熱 ,二者均有辛 溫燥烈之弊端，能傷津耗液。此外，還應(yīng)避免過多食用甜薯、土豆、藕、山藥等淀粉含量高的根莖類食品。如有并發(fā)癰疽、瘡瘍、皮膚瘙癢等，則應(yīng)忌食魚、蝦、蟹、竹筍、豬頭肉、公雞肉等葷腥發(fā)物。 26 糖尿病患者足部護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化健康教育 20221223 劉文成，解放軍 306醫(yī)院，品牌辦，轉(zhuǎn) 糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，據(jù)調(diào)查顯示，我國約有 25%的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足部潰瘍。而在 65歲以上老年患者中其發(fā)病率更高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 預(yù)防足部潰瘍的有效策略是做好足 部護(hù)理。那么，我們該怎樣做好足部護(hù)理呢？ 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會（中國醫(yī)促會）糖尿病足分會足部護(hù)理學(xué)組運用通俗易懂的語言，將專業(yè)知識科普化，深入淺出，內(nèi)容豐富，通過彩色漫畫的形式表達(dá)糖尿病足防治的關(guān)鍵知識。 糖尿病患者足部護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化健康教育單 27 糖尿病患者足部護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化健康教育單 （文字版） 37%℃ 左右（低于 40℃ ）的溫水 ，洗腳 5~10分鐘，不宜長時間泡腳。洗腳前用水溫計測量水的溫度（如無水溫計，用手腕內(nèi)側(cè)或請家人代試水溫，水溫以無燙感為宜），避免燙傷。 28 2．以下情況禁忌泡腳 ：足部皮膚破損 ；有冠心病、心功能不全、中風(fēng)病史；伴靜脈曲張；神經(jīng)、缺血性病變同時存在；有足癬；胼胝變黑色（胼胝下出血）。 、吸水、淺色毛巾擦干 ，請家人或用鏡子檢查自己的足底和趾縫，看看有沒有破皮、水皰、足癬、胼胝或雞眼。檢查趾甲有無灰趾甲或嵌甲等。 ： 出現(xiàn)趾縫間皮膚變白、破損，有癢感，有灰趾甲時，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使用抗真菌藥物治療。鞋襪清洗后在陽光下曝曬。 5．皮膚干燥者 ，每次洗腳后涂抹潤膚霜，但要避開足趾縫間。已有足部干裂者可涂抹尿素霜。 6．足部按摩每日早、中、晚各 1 次 ，每 次 10 分鐘，動作輕柔，應(yīng)從下往上按摩，以改善足部微循環(huán)。 。 臥床患者可于床上 “ 蹬自行車 ” 以改善循環(huán)，防止肌肉萎縮。 買鞋時，應(yīng)選擇下午買 ；兩只腳同時試穿，需穿著襪子試鞋，穿鞋時動作要慢。 9．選用大小合適、圓頭、防滑、透氣性好、搭扣的鞋 ，鞋底不宜太薄，鞋子內(nèi)部應(yīng)較足本身長 1`2厘米（鞋后幫可伸入一小指為宜），內(nèi)部寬度應(yīng)與足最寬處（跖趾關(guān)節(jié)部位）的寬度相等，高度應(yīng)考慮給足趾充分的空間。 ，應(yīng)檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。 不要穿外露腳趾的涼鞋，也不要赤腳穿鞋、赤腳走路或穿襪子走路 。 ，穿 20~30 分鐘后應(yīng)脫下檢查雙腳是否有壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡。 從每天穿 1~2