【正文】 病變（ LEAD），是指下肢血管的動脈粥樣硬化而導致的動脈狹窄、閉塞、下肢遠端組織缺血壞死，是 導致糖尿病足部潰瘍和下肢截肢、特別是高位截肢和再次截肢的主要原因。然而，糖尿病合并 PAD的患者大多數并不主動就診，或沒意識到癥狀出現；對于無癥狀患者，臨床醫(yī)生未發(fā)現其可能罹患PAD，這一疾病在臨床中尚未引起廣大醫(yī)務工作者的重視。 PAD 的臨床特點及分期 糖尿病合并 PAD 其臨床表現各異，具有病變廣泛，多部位、多節(jié)段，病變更遠端，小血管病變，并有微血管病變，手術難度大，效果相對差的特點。 根據臨床表現，按 Foutaine分期可以劃分為 4期： Ⅰ 期，無臨床癥狀的阻塞性動脈病變； Ⅱ 期，間歇性跛行（ IC），這是 PAD最 早和最常見的臨床表現；Ⅲ 期，缺血性靜止性疼痛，是 PAD最嚴重的臨床表現； Ⅳ 期，潰瘍 /壞疽期，典型潰瘍的發(fā)病部位是肢體遠端潰瘍，尤其在創(chuàng)傷后，常不能愈合。 PAD 的篩查 通過早期篩查，早期發(fā)現 PAD并予以內科干預，可延緩甚至避免 PAD的進展，延緩足病的發(fā)生發(fā)展，降低截肢率，同時減少發(fā)生心腦血管疾病危險，降低死亡率，具有重要的臨床及社會意義。 ? 篩查人群 針對高危人群進行篩查，包括： 50歲以上的糖尿病患者，應常規(guī)進行 PAD篩查；糖尿病患者伴發(fā) PAD危險因素（包括心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙），應每年至少篩 查一次；足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，應進行全面的動脈病變檢查及評估。 ? 篩查方法 19 臨床上可以根據患者的癥狀、體征初步評估高危 PAD患者。患者主訴行走時無力、間歇性跛行，均提示罹患 PAD的可能，可進一步應用間歇性跛行評分問卷進行篩查。體格檢查見下肢尤其是膝關節(jié)以下皮溫低、毛發(fā)脫落、皮下脂肪萎縮、趾甲增厚、體位性皮膚發(fā)紅等體征，應考慮患者合并 PAD，而肢端皮膚潰瘍、劇烈疼痛、瘀點或瘀斑等提示肢端嚴重缺血。下肢動脈觸診是簡便、傳統(tǒng)的，也是有臨床價值的方法。股動脈，脛前、脛后動脈的搏動觸診對于篩查無癥狀的 PAD可以提供 有價值的信息。 踝肱指數（ ABI），即踝部收縮壓與前臂收縮壓比值，常用于 PAD 的診斷及嚴重程度的評估。正常情況下，踝動脈收縮壓等于或超過肱動脈收縮壓10~20mmHg，故正常的 ABI≥ ， ~ 為臨界狀態(tài)。通常 ABI≤為 PAD的診斷標準， ~， ~，＜ 。當 ABI＞ ，懷疑有動脈鈣化者應查趾肱指數（ TBI）。 彩色多普勒超聲是一種靈敏度高、重復性好、無禁忌證的早期檢測手 段，它是下肢動脈形態(tài)學的檢查，可顯示血管壁增厚程度，觀察動脈壁硬化斑塊、鈣化、血栓形成狀態(tài)，還可了解血流的性狀，能對病變定位和病變嚴重程度進行判斷。 數字減影血管造影（ DSA）下肢動脈造影是診斷 PAD的金標準，而 CT血管成像（ CTA）或磁共振血管成像（ MRA）診斷價值與其相等，但受檢測條件和經濟水平限制， CTA、 MRA 和 DSA均不作為常規(guī)篩查方法。 PAD 的內科治療 PAD治療的目的是減輕間歇性跛行的功能狀態(tài)，提高肢體的生存能力，預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，提高患者生活質量；同時， 預防全身動脈粥樣硬化性疾病的進展，預防心腦血管事件。 糾正不良生活方式針對心腦血管疾病危險因素全面干預，即糾正不良生活方式，例如戒煙、控制體重、嚴格控制血糖、血壓、血脂。血糖控制目標為餐前血糖在 ~，餐后血糖＜ 10mmol/L，糖化血紅蛋白＜ 7%；血壓控制目標為＜ 130/80mmHg；血脂控制目標為低密度脂蛋白膽固醇＜ 。此外，對于 10年心血管危險因素＞ 10%的患者，建議應用小劑量阿司匹林抗血小板治療，建議劑量為 75~100mg/d，這樣有助于防止或延緩 PAD的發(fā)生。 20 運動處方對于間歇性跛行患者，應鼓勵其進行常規(guī)的運動鍛煉。鍛煉可以調節(jié)下肢肌肉的有效血流分布，改善血液流變學特征，減少肌肉依賴于無氧代謝，而更大程度地利用氧，對于慢性下肢疼痛患者能提高無痛性步行距離。運動方式方面，推薦每周 3次規(guī)律的運動鍛煉，即監(jiān)護下訓練計劃，對患者步行距離的改善具有統(tǒng)計學意義和臨床意義；對于運動場所的選擇，以康復中心為基礎的運動在改善行走距離和延長間歇性跛行的時間方面優(yōu)于以家庭為基礎的運動鍛煉。 藥物處方目前所用的血管擴張藥主要有己酮可可堿、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地爾、貝前 列素鈉等。 己酮可可堿，是甲基黃嘌呤的衍生物， 1982年第一個被美國食品與藥物管理局認可治療間歇性跛行的藥物。 西洛他唑，選擇性磷酸二脂酶 Ⅲ 抑制劑，通過抑制環(huán)磷酸腺苷（ cAMP）的降解，抑制血小板聚集，抑制平滑肌增殖，擴張血管，增加行走距離，同時能夠降低血甘油三酯，增加高密度脂蛋白膽固醇。西洛他唑的不良反應主要有頭痛及胃腸道不適，在合并充血性心力衰竭時慎重使用。 鹽酸沙格雷酯，是一種 5羥色胺 2A（ 5HT2A）受體拮抗劑，血管內側的內皮細胞受損后，血小板被激活釋放 5HT， 5HT一方面作用于血小板引起血 小板聚集，一方面作用于血管平滑肌，引起血管收縮。鹽酸沙格雷酯通過競爭性地與5HT2A受體結合，拮抗 5HT的這種作用，抑制血小板聚集及血管收縮，還可以有效改善紅細胞過濾速度，改善微循環(huán)，從而達到增加最大及無痛行走距離的作用。 前列腺素 E1，基本結構是前列烷酸，是目前最強的內源性擴張血管藥物。目前研究顯示在前列腺素類藥物中，脂微球包裹前列地爾的療效和耐受性最好，可以顯著增加無痛性行走距離及最大步行距離，改善患者生活質量，由于其為靜脈注射用藥，不適宜長期應用。 貝前列素鈉，是首個口服的前列環(huán)素衍生物，化學性質 很穩(wěn)定，口服進入體內后，其藥理作用和前列環(huán)素完全相同，在長達 3年的隨訪研究中顯示其不僅能顯著提高患者 ABI值，而且能減少心腦血管事件的發(fā)生。 小結 21 總之，糖尿病合并 PAD危害嚴重，而我國在防控該病總體上處于認知率低、診斷率低、規(guī)范化治療率低的現狀，因此必須加強對糖尿病患者 PAD 的篩查，做到早期篩查、早期診斷及早期內科干預。 22 糖化血紅蛋白是監(jiān)測糖尿病治療效果的 “金指標 ” 20221225 劉彥君主任，解放軍 306醫(yī)院，內分泌科，全軍糖尿病中心 評價糖尿病長期控制水平一直是一個困難問題，對病情波動較 大及注射胰島素的患者尤其如此。國外目前已將糖化血紅蛋白監(jiān)測作為糖尿病療效判定和調整治療方法的 “ 金指標 ” 。糖化血紅蛋白是人體血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖結合的產物。血糖和血紅蛋白的結合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應，并與血糖濃度成正比，且保持 120天左右，所以可以觀測到 120天之前的血糖濃度。糖化血紅蛋白的英文代號為 HbA1c。糖化血紅蛋白測試通?？梢苑从郴颊呓?8～ 12周的血糖控制情況。研究表明，糖化血紅蛋白的測定與 WHO的糖尿病的診斷標準密切相關，可以不必考慮口服葡萄糖耐量試驗（ OGTT）的結果，僅根據檢測 結果即可作出治療決定。 HbAlc 大于 7%時，不管 OGTT 的診斷是糖耐量減退還是糖尿病，均需要藥物治療； HbAlc 小于 7%時，一般可采用飲食和運動療法。糖尿病患者如果能將糖化血紅蛋白水平降低至 8%以下，糖尿病的并發(fā)癥將大大降低。血糖嚴格控制的患者（ HbAlc8%）可使視網膜病變下降 76%，腎臟病變下降 56%，神經系統(tǒng)病變下降 60%，心血管病變下降 41%， HbAlc 每下降 1%可使微血管并發(fā)癥下降 35%。如果糖化血紅蛋白 9%，說明患者持續(xù)性高血糖，可發(fā)生糖尿病性腎病、動脈硬化、白內障等并發(fā)癥，并有可能出現酮癥 酸中毒等急性合并癥。 23 血紅蛋白 (即血色素 )，通過測定血液中糖化血紅蛋白 (HbA1c)的含量，可以反映一名糖尿病患者在以往幾個月的時間內糖尿病控制狀況的好壞。為什么糖尿病患者需要周期性地測定糖化血紅蛋白呢？糖尿病患者每天所進行的血糖測定僅僅反映了檢測當時的血糖變化，而糖化血紅蛋白的測定可以讓人看到在過去的23個月的時間內患者整體的血糖控制情況。有關專家建議，如果糖尿病患者血糖控制已經達到標準，并且血糖控制狀態(tài)較為平穩(wěn)，每年至少應該接受兩次糖化血紅蛋白檢測；而對于那些需要改變治療方案，或者血糖控制狀態(tài)不穩(wěn) 定的糖尿病患者，應該每三個月進行一次糖化血紅蛋白測定。人體血液中的紅細胞含有血紅蛋白，即我們常說的血色素。當血液中的葡萄糖與血紅蛋白發(fā)生接觸時，兩者就會交聯在一起從而形成了我們現在所說的糖化血紅蛋白，故有人將糖化血紅蛋白又稱為糖基化血紅蛋白。當血液中葡萄糖濃度較高時，人體所形成的糖化血紅蛋白含量也就相對較高。人體紅細胞的壽命一般來講有 120天 (3個月 )，在人體紅細胞死亡之前，血液中糖化血紅蛋白的含量也會保持相對不變，由此看來，血液中糖化血紅蛋白含量每 120天變化一次。因此，糖化血紅蛋白含量所反映的是過去 23個月的時間內平均的血糖水平。糖化血紅蛋白測定結果以百分率表示。非糖尿病者的糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平為 %.許多研究發(fā)現，糖尿病患者如果能將糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平降低至 %以下，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生將會大大地降低。 24 糖化血紅蛋白 (HbA1c)測定結果是如何幫助患者管理自己的糖尿病呢？假如，您每天僅在早餐前測定血糖水平即空腹血糖水平，發(fā)現這個值為 130mg/dl，此在正常安全范圍內，但是當您進行糖化血紅蛋白測定時卻發(fā)現為 11%，這意味著您在過去的 23個月的時間內，您的平均血糖水平 已經接近 270mg/dl，這暗示您將來發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的危險性非常高。糖化血紅蛋白檢查結果提示：盡管早餐前血糖結果尚滿意，但是一天其它時間的血糖水平卻嚴重超標，因此需要對您的飲食、運動以及藥物治療做出重新評估，并做出相應調整，此外您還需要較現在更為頻繁地測定血糖水平。要注意的是，糖化血紅蛋白不可作為糖尿病的診斷依據。 25 糖尿病患者只有長期合理地堅持飲食療法，才能有效地控制血糖，這也是預防和控制病情反復、減少并發(fā)癥的重要措施。中醫(yī)也認為，其病多由素體脾虛，復因飲食不當、情志失調、勞欲過度等誘發(fā)，應針對病因病 機采取適當的飲食調護。 ” 寒溫適宜。一方面指食物入腹時的溫度要適宜。適宜的溫度是胰島素發(fā)揮最佳生理作用的一個條件，過熱或過涼都會直接影響胰島素正常功能的發(fā)揮，不利于控制血糖。另一方面指食物的寒熱屬性，也要相互調和。消渴以燥熱偏盛，陰津虧耗為主，應適當食用寒涼之品以瀉熱保津，如芹菜、綠豆、西瓜等。盡量避免過食溫燥之品，如羊肉、狗肉、花椒、辣椒、茴香等。 飲食宜忌。針對燥熱陰虧的病機特點，應盡量多食性涼而降糖之品，如綠豆、苦瓜、黃瓜、鱔魚等。糖尿病患者應禁煙戒酒，因為吸煙可使火毒內熏 ,飲酒則內生濕熱 ,二者均有辛 溫燥烈之弊端，能傷津耗液。此外，還應避免過多食用甜薯、土豆、藕、山藥等淀粉含量高的根莖類食品。如有并發(fā)癰疽、瘡瘍、皮膚瘙癢等，則應忌食魚、蝦、蟹、竹筍、豬頭肉、公雞肉等葷腥發(fā)物。 26 糖尿病患者足部護理標準化健康教育 20221223 劉文成，解放軍 306醫(yī)院，品牌辦，轉 糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，據調查顯示，我國約有 25%的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足部潰瘍。而在 65歲以上老年患者中其發(fā)病率更高，嚴重影響了患者的生活質量，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔。 預防足部潰瘍的有效策略是做好足 部護理。那么，我們該怎樣做好足部護理呢？ 中國醫(yī)療保健國際交流促進會（中國醫(yī)促會）糖尿病足分會足部護理學組運用通俗易懂的語言，將專業(yè)知識科普化，深入淺出，內容豐富，通過彩色漫畫的形式表達糖尿病足防治的關鍵知識。 糖尿病患者足部護理標準化健康教育單 27 糖尿病患者足部護理標準化健康教育單 （文字版） 37%℃ 左右（低于 40℃ ）的溫水 ，洗腳 5~10分鐘，不宜長時間泡腳。洗腳前用水溫計測量水的溫度（如無水溫計，用手腕內側或請家人代試水溫，水溫以無燙感為宜），避免燙傷。 28 2．以下情況禁忌泡腳 ：足部皮膚破損 ；有冠心病、心功能不全、中風病史；伴靜脈曲張；神經、缺血性病變同時存在；有足癬；胼胝變黑色（胼胝下出血）。 、吸水、淺色毛巾擦干 ，請家人或用鏡子檢查自己的足底和趾縫，看看有沒有破皮、水皰、足癬、胼胝或雞眼。檢查趾甲有無灰趾甲或嵌甲等。 ： 出現趾縫間皮膚變白、破損，有癢感，有灰趾甲時，要在醫(yī)生的指導下，使用抗真菌藥物治療。鞋襪清洗后在陽光下曝曬。 5．皮膚干燥者 ，每次洗腳后涂抹潤膚霜，但要避開足趾縫間。已有足部干裂者可涂抹尿素霜。 6．足部按摩每日早、中、晚各 1 次 ，每 次 10 分鐘，動作輕柔，應從下往上按摩，以改善足部微循環(huán)。 。 臥床患者可于床上 “ 蹬自行車 ” 以改善循環(huán)，防止肌肉萎縮。 買鞋時，應選擇下午買 ；兩只腳同時試穿，需穿著襪子試鞋，穿鞋時動作要慢。 9．選用大小合適、圓頭、防滑、透氣性好、搭扣的鞋 ，鞋底不宜太薄，鞋子內部應較足本身長 1`2厘米（鞋后幫可伸入一小指為宜），內部寬度應與足最寬處（跖趾關節(jié)部位）的寬度相等，高度應考慮給足趾充分的空間。 ，應檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。 不要穿外露腳趾的涼鞋，也不要赤腳穿鞋、赤腳走路或穿襪子走路 。 ，穿 20~30 分鐘后應脫下檢查雙腳是否有壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡。 從每天穿 1~2