【正文】 ，共八十五 頁(yè) 。nɡ)癥狀l 煩渴、多尿、夜尿增多l(xiāng) 體重下降l 疲乏無(wú)力l 視力模糊l 酸中毒呼吸 (Kussmaul 呼吸 )l 腹痛 (特別是兒童 (233。DKA酸堿平衡失代償?shù)牟±?(b236。)或絕對(duì) )l 升 糖激素 (jī s249。uyīn)l 各種 (ɡ232。li225。ng)升高，在進(jìn)食 45小時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)或臨床癥狀l 患者多超重或肥胖l 治療上一般為限制熱量l 肥胖者要減輕體重第十八 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。 jiān)發(fā)生的低血糖l 成人及兒童 (233。nɡ zh232。血糖水平 (shuǐp237。nglǐ)生理l 交感神經(jīng)– 兒茶酚胺 ↑ ?胰升糖素 ↑ ?血糖 ↑– β 腎上腺能受體 ?產(chǎn)生癥狀l 腦組織 ?缺少葡萄糖– 早期充血、多發(fā)性血性淤斑– 腦細(xì)胞膜 Na+K+泵受損， Na+大量入腦細(xì)胞，導(dǎo)致腦水腫及點(diǎn)狀壞死– 晚期 (wǎnqī)發(fā)生腦神經(jīng)細(xì)胞壞死，產(chǎn)生腦組織軟化第十一 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。糖原分解腎上腺素 + 交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌ng) 食物消化、吸收胰高血糖素 腎上腺素 糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素糖異生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成 脂肪合成脂肪分解＋－－＋＋－ ＋ ＋ ＋ ＋＋＋ ＋－第八 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。shǐ)血糖升高l 心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各組織間的轉(zhuǎn)運(yùn)l 產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀如饑餓，以迅速糾正低血糖第七 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。d249。糖尿病患者 (hu224。x236。 t225。nɡ zh232。急性 (j237。yu225。x236。ng)l 自主神經(jīng)癥狀543210抑制內(nèi)源性胰島素分泌（ ）()()神經(jīng)生理功能異常l 喚醒障礙()()認(rèn)知功能異常 ,不能完成復(fù)雜任務(wù) (36)腦電圖發(fā)生變化()嚴(yán)重的低血糖l 意識(shí)障礙l 驚厥l 昏迷靜脈血糖水平(mmol/L)血糖單位： mmol/L（ mg/dl）第十三 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。n)低血糖癥應(yīng)注意的事項(xiàng)l 器質(zhì)性與功能性低血糖的鑒別l 尋找器質(zhì)性低血糖的原因l 低血糖發(fā)生的規(guī)律性l 無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)現(xiàn) (fāxi224。nxi224。li225。糖尿病酮癥酸中毒 (DKA)l DKA由于糖尿病患者在各種誘發(fā)因素 (yīn s249。nglǐ)生理l 原因：胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素的增加以及細(xì)胞因子等因素 (yīn s249。)酸中毒– 重度：有酮癥酸中毒伴有昏迷者第三十 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。ng)的實(shí)驗(yàn)室檢查l 血糖明顯升高– 一般 (yībān)在 （ 300500mg/dl）左右– ＞ （ 500mg/dl）可能伴有腎功能不全– ＞ （ 600mg/dl）可同時(shí)伴有高滲狀態(tài)– 極少數(shù)病人可達(dá) （ 1000mg/dl）以上第三十二 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。) 早期 DKA DKA 未控制好糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物攝入 ↑血糖正常 空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)可 DKA糾正后乙 能夜間低血糖 酰乙酸升高 DKA時(shí)胰島素 用量過(guò)多血糖偏低 高胰島素血癥 早期酮癥 糖原儲(chǔ)存缺陷 非酮癥 饑餓性酮癥 非糖尿病血酮（ +）早期 DKA血糖控制不良空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)可能夜間低血糖早期酮癥饑餓性酮癥血糖升高血糖正常血糖偏低第三十四 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。nɡ)癥狀l 血糖 （ 250mg/dl）l 血 pH ＜ l 陰離子間隙– 增大：提示為酸中毒– 減低：可能為酸性代謝產(chǎn)物增多l(xiāng) 血酮體陽(yáng)性l 尿糖、酮體陽(yáng)性第三十六 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。ng)25～50%l 輸液量及速度：按體重的 10%為第一天的補(bǔ)液量，一般為 3000～ 6000ml；頭 4h補(bǔ)充全天量的 1/4～ 1/3，嚴(yán)重者第 1h補(bǔ)充1000ml，前 8～ 12h補(bǔ)充全日量的 2/3l 液體種類(lèi)：開(kāi)始輸入生理鹽水，當(dāng)血糖下降至 250mg/dl（ ）左右時(shí)，開(kāi)始輸入 5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水l 注意個(gè)體化原則第三十八 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。ng)— 靜脈滴注法l 當(dāng)血糖＞ 600mg/dl（ ）時(shí)，先靜脈用沖擊量，成人 12～ 20u，兒童 l 靜脈輸入小劑量胰島素成人劑量為 ，約降低血糖 75～ 110mg/h（ ～）l 如 2～ 4h后血糖下降＜原水平的 30%或無(wú)明顯下降者，可將胰島素的劑量加倍l 當(dāng)血糖濃度降至 250mg/dl（ ）左右時(shí)，可在葡萄糖液體中按比例加入 (jiār249。葡萄糖的補(bǔ)充 (bǔchōng)l 補(bǔ)充葡萄糖的目的 (m249。ng)處理l 控制 (k242。uyīn)l 各種應(yīng)激情況，如感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、中暑 (zh242。HHNDC化驗(yàn) (hu224。n)要點(diǎn)l 中、老年人突然昏迷（高滲性）應(yīng)懷疑本病l 臨床表現(xiàn)：脫水明顯，神經(jīng)精神 (jīngsh233。)補(bǔ)液l 補(bǔ)液量的估計(jì)– 按體重的 12～ 15%為第一天補(bǔ)充的液體量，約 69L/d– 頭 5h補(bǔ)充脫水的一半，第 1h至少補(bǔ)充 10002024ml ； 8～ 12h內(nèi)輸入全天量 1/2+尿量l 輸液注意事項(xiàng)– 補(bǔ)液途徑為靜脈輸注和 /或胃腸道補(bǔ)液– 嚴(yán)密觀察心、腎功能– 每日保持 (bǎoch237。li225。b236。糖尿病乳酸性酸中毒的臨床 (l237。乳酸 (rǔ suān)性酸中毒的治療l 補(bǔ)液恢復(fù)血容量l 補(bǔ)充堿性液體– 等滲（ %）碳酸氫鈉 100～ 150ml靜脈滴注 ,總量 500～ 1500ml/14h， pH≥止補(bǔ)堿性藥物– 二氯醋酸（ 35～ 50mg/kg體重， ≤4g/d）– 美藍(lán)制劑 (zh236。輔助 (fǔzh249。ng)控制不滿意而改用胰島素治療l 諾和靈 R分別于餐前 30分鐘皮下注射– 早餐前 18u（ 6： 30am）– 午餐前 14u（ 10： 30am）– 晚餐前 26u（ 4： 30pm）第七十七 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。討論 (tǎol249。目前 (m249。拮抗激素分泌 (fēnm236。 補(bǔ) 液途徑 為 靜脈 輸 注和 /或胃 腸 道 補(bǔ) 液第八十五 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。中度：有 酮 癥及 輕 、中度酸中毒。n)如何處理低血糖l 減少晚餐前 R的劑量，再餐時(shí)口服 ?糖苷酶抑制劑或促胰島素分泌劑l 晚餐分餐，其余部分在睡覺(jué)前加餐l 晚餐依舊，睡覺(jué)前加餐l 考慮胰島素受體抗體所致，可更換不同廠家或劑型的胰島素制劑l 自身 (z236。n)低血糖癥狀l