【正文】 質(zhì)代謝紊亂，同時發(fā)生代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征第二十四 頁 ，共八十五 頁 。zhǒnɡ)急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道等感染為最常見l 不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、使用相對禁忌的藥物、藥物抗藥性的產(chǎn)生等l 飲食失調(diào)l 應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時、精神刺激等l 并發(fā)或合并嚴重疾病第二十五 頁 ，共八十五 頁 。DKA高血糖的病理 (b236。)參與l 脂肪分解加速及兒茶酚胺促使 LPL活性增強造成大量 FFA堆積，進而通過肝臟 ?氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和 ?羥丁酸增多 產(chǎn)生酮體，由于酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增多而出現(xiàn)酮癥酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒的分級 (fēn j237。DKA的臨床 (l237。ng)) 、惡心、嘔吐l 小腿肌肉痙攣l 精神混亂以及嗜睡 ,昏迷 (發(fā)生率為 10%)第三十一 頁 ，共八十五 頁 。血酮體的實驗室檢查 (jiǎnch225。t225。其他 (q237。糖尿病酮癥酸中毒的診斷 (zhěndu224。糖尿病酮癥酸中毒的治療 (zh236。ng)l 見尿補鉀l 鎂制劑的補充l 熱量的補充l 有必要時適當補充堿性藥物l 及時處理誘發(fā)因素l 對癥處理第三十七 頁 ，共八十五 頁 。胰島素的應(yīng)用 (y236。ng) 成人 兒童 首次劑量 20u 此后劑量 5～ 10u l 2～ 4h后，血糖下降＜原水平的 10%者，宜改用靜脈滴注法第三十九 頁 ，共八十五 頁 。)胰島素，如胰島素：葡萄糖 =1： 2～ 6ul 保持血糖在 180mg/dl左右第四十 頁 ，共八十五 頁 。鉀的補充 (bǔchōng)l 當血鉀 ≥ 30ml/h時，可暫時不補鉀l 只要患者尿量 30ml/h，血鉀 , 輸注胰島素的同時即應(yīng)開始補鉀l 補鉀為 13～ 20mmol/h（相當于 化鉀溶液 (r243。d236。補充 (bǔchōng)堿性藥物的指證l 血氣分析 pH＜ ，適當補充 (bǔchōng)堿性藥物l 常用的堿性藥物為 5%碳酸氫鈉 250～500ml，以后根據(jù)病情，再決定是否需要補充第四十五 頁 ，共八十五 頁 。ngzh236。ng)l 血糖長期控制在允許的范圍內(nèi)l 日常生活中盡量避免誘發(fā) DKA的因素發(fā)生– 發(fā)生感染性疾病要及時處理– 應(yīng)激情況要妥善控制好血糖l 不要隨意停用抗糖尿病的藥物治療l 糖尿病治療中要處理好飲食、運動、情緒及抗糖尿病藥物使用 (shǐy242。HHNDC的特點 (t232。ng shǔ)、急性胰腺炎等l 水攝入不足l 失水過多l(xiāng) 攝入過多的高糖物質(zhì)l 某些藥物，如糖類皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、環(huán)胞霉素、大侖丁等第五十 頁 ，共八十五 頁 。HHNDC的臨床表現(xiàn)l 多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史l 典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動l 全身 (qu225。y224。)HHNDC的發(fā)生凡中年以上患者有下列情況，無論有無糖尿病史，均應(yīng)警惕本病的發(fā)生：l 進行性意識障礙和明顯脫水表現(xiàn)者l 出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn) ,如癲癇 (diānxi225。n)等癥狀l 血糖 ≥600mg/dl（ ）l 血漿有效滲透壓 ≥320mOsm/Ll 血清 Na+≥150mmol/Ll 動脈血氣 pH ≤ l 尿糖強陽性l 尿酮體陰性或弱陽性第五十五 頁 ，共八十五 頁 。積極 (jīj237。)糖分在 200克左右第五十八 頁 ，共八十五 頁 。補鉀l 本病體內(nèi) (tǐ n232。o)原則l 并發(fā)癥的治療 (zh236。nbi233。ng) 400500mg/dl ≥500mg/dlH+ ≤20 ≤10可能昏迷pH 正常滲透壓 350mOsm/L酮體 + 胰島素 明顯低下 輕度降低FFA 明顯升高 輕度升高 第六十二 頁 ，共八十五 頁 。乳酸 (rǔ suān)性酸中毒l 各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為 (chēnɡ w233。ng)、藥物、毒素、先天性代謝異常（ I型糖原累積病、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷）等引起第六十五 頁 ，共八十五 頁 。乳酸 (rǔ suān)性酸中毒的發(fā)病機制l 糖代謝 (d224。n chu225。實驗室主要 (zhǔy224。j236。ng)并發(fā)癥的鑒別診斷HG DKA HHNDC LA病史 + + — + +起病 急 急或慢 慢或急 較急癥狀 明顯 較明顯 較明顯 較不明顯體征 呼吸 正常 深大 正常 深大 皮膚 (p237。)診斷 化驗 HG DKA HHNDC LAA 尿糖 — ++++ ++++ — ～ ++ 尿酮 — ++++ — — 血糖 低下 升高 (shēnɡ ɡāo) 升高 (shēnɡ ɡāo) 輕度升高 (shēnɡ ɡāo) 血 Na+ 正常 低 升高 正常 血 pH 正常 降低 降低 降低 滲透壓 正常 升高 升高 正常 乳酸 正常 可高 正常 升高第七十三 頁 ，共八十五 頁 。病 史l 患者男性， 78歲，已婚，老伴健在l 原為司法干部，現(xiàn)在已離休在家休養(yǎng)l 無糖尿病家族史l 患 2型糖尿病 18年l 有高血壓病 20余年，用 ACEI和鈣拮抗劑控制 (k242。)檢查l 血液生化指標測定 (c232。t225。血糖 (xu232。ng)– 23am出現(xiàn)低血糖，可持續(xù)至清晨逐漸上升第七十八 頁 ，共八十五 頁 。n)的問題l 半年前開始經(jīng)常在凌晨 2點左右出現(xiàn) (chūxi224?；颊?(hu224。qi225。內(nèi)容 (n232。)增 強 以拮抗胰 島 素的作用，促使血糖升高。 監(jiān)測 血 鉀 （心 電圖監(jiān)測 、血 鉀測定）。