【正文】 ）房室(f225。,低血壓和休克(xiūk232。,第十八頁，共六十六頁。 低血壓狀態(tài)不應(yīng)混同于心源性休克。,低血壓和休克(xiūk232。 （3）血管擴張藥：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺楔嵌壓增高， 心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，可在使用多巴胺同時試用血管擴張藥并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓。nx237。血運重建術(shù)應(yīng)根據(jù)患者冠狀動脈病變特點及是否合并室間隔穿孔等機械并發(fā)癥來選擇冠狀動脈介入治療抑或冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）。臨床(l237。,第二十二頁，共六十六頁。,心臟游離(y243。nzhě)發(fā)生率更高，為男性患者(hu224。)壁破裂,⑥左心室破裂多于右心室，心房破裂發(fā)生率很低； ⑦室壁肥厚或有較好側(cè)枝循環(huán)的部位(b249。但如果介入治療失敗或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的無復(fù)流或慢血流將增加心臟破裂的風(fēng)險； ⑩應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥易發(fā)生心臟破裂。ng)游離壁破裂,臨床特點： 心臟游離壁破裂前患者常反復(fù)發(fā)生程度劇烈的心絞痛，藥物治療效果不佳。,心臟(xīnz224。xiǎo)，發(fā)生的速度，血流動力學(xué)的穩(wěn)定性等。)壁破裂,超聲心動圖檢查是心臟機械性并發(fā)癥診斷的有效手段，游離壁破裂時超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液，有時可探及破裂口和分流，并可確定心包積液程度。,心臟(xīnz224。li232。 反復(fù)發(fā)生梗死后心絞痛者應(yīng)警惕心臟破裂，給予硝酸酯類藥物、嗎啡、靜脈β受體阻斷藥等，令患者絕對臥床，鎮(zhèn)靜，控制血壓。,第三十頁，共六十六頁。n)和緩解癥狀。li232。假性動脈瘤診斷主要依據(jù)超聲心動圖和心室造影。)壁破裂治療,美國ACC/AHA對左室游離壁破裂的治療建議如下： ①游離壁破裂的患者應(yīng)考慮急診心臟手術(shù)修復(fù)，除非患者不同意或存在外科手術(shù)的禁忌癥，預(yù)期進(jìn)一步的支持治療無效（I類適應(yīng)癥，證據(jù)級別B）； ②修補游離壁的同時(t243。,室間隔破裂(p242。室間隔穿孔大多發(fā)生在心肌梗死后35d，也可在發(fā)病24h內(nèi)或2周后。,第三十四頁，共六十六頁。ngbi224。缺乏側(cè)枝循環(huán)、高齡、高血壓、溶栓治療可能也與其發(fā)生有關(guān)。)穿孔,室間隔穿孔多發(fā)生在壞死心肌的邊緣處，多為單一破裂口，1cm至數(shù)厘米大小(d224。,室間隔破裂(p242。血流動力學(xué)異常與穿孔的面積、速度有關(guān)，患者可在幾小時內(nèi)出現(xiàn)低血壓或心源性休克、嚴(yán)重的左右心力衰竭（右心力衰竭明顯）和新出現(xiàn)的雜音，雜音位于胸骨左緣34肋間或心尖內(nèi)側(cè)，為粗糙、響亮的全收縮期雜音，50%的患者可觸到收縮期震顫，部分可聽到心包摩擦音，約20%患者可出現(xiàn)急性二尖瓣關(guān)閉不全的體征。)穿孔,二維超聲心動圖和彩色多普勒成像技術(shù)是診斷室間隔穿孔(chuānkǒng)簡便易行且較為準(zhǔn)確的診斷方法。li232。,第三十九頁，共六十六頁。ikē)治療： 如果室間隔穿孔較小，分流量不大，患者的血流動力學(xué)較穩(wěn)定，可以在密切觀察病情變化的情況下采用內(nèi)科保守治療。,第四十頁，共六十六頁。手術(shù)療效與手術(shù)時機、術(shù)前是否合并心源性休克、梗死及室間隔穿孔的部位等因素有關(guān)。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)先行內(nèi)科治療，36周后再手術(shù)。,第四十一頁，共六十六頁。r249。,乳頭肌功能(gōngn233。ng)不多，缺血緩解后可消失。x236。x236。病情進(jìn)展迅速，內(nèi)科療效差，病死率高，如無外科手術(shù)治療，90%的患者在1周內(nèi)死亡。 乳頭肌功能不全的治療應(yīng)以擴張冠狀動脈、改善心肌供血為首選，藥物治療包括硝酸酯類藥物和耐受劑量的β受體阻斷藥，并在病情允許的情況下行冠脈造影，酌情行PCI或CABG治療。n)（成形）術(shù)和CABG。易合并充血性心力衰竭、動脈栓塞及嚴(yán)重的心律失常，病死率較無室壁瘤者高56倍。)膨脹瘤,臨床表現(xiàn)： 包括心絞痛、充血性心力衰竭、血栓栓塞和室性心律失常。超聲心動圖、放射性核素心血池顯像以及左心室造影可見局部心緣突出或有反常搏動。nggōng)的再灌注治療可減小梗死面積，限制梗死延展，有助于減少室壁瘤形成。,第四十八頁，共六十六頁。早期心包炎主要為梗死延展到心外膜導(dǎo)致的局部急性纖維素性炎癥。ng)癥狀為胸痛，發(fā)生率達(dá)90%以上，易于梗死后心絞痛或再梗死混淆。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)后心包炎及梗死后綜合征,心肌梗死后心包炎 心包炎典型的心電圖表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，但常常被心肌梗死本身的心電圖變化所掩蓋或被忽略。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)后心包炎及梗死后綜合征,心肌梗死后心包炎 治療主要是對癥止痛，重癥患者可給予阿司匹林23g/d，分次口服。,心肌梗死后心包炎 美國ACC/AHA指南建議：①阿司匹林用于STEMI后心包炎治療劑量(j236。 心包炎本身不是心肌梗死病死率增加的獨立預(yù)測因素，但它的出現(xiàn)提示梗死面積較大，預(yù)后不良。少數(shù)患者可發(fā)生大量心包積液或心臟游離壁破裂導(dǎo)致大量血性心包積液、心臟壓塞。,第五十四頁，共六十六頁。胸膜炎或胸腔積液多為單側(cè)。可給予阿司匹林650mg，每46h1次，必要時可用非甾體類抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素。,附壁血栓(xu232。nɡ)的心內(nèi)膜炎性反應(yīng)促進(jìn)血小板在梗死區(qū)的粘附聚集有關(guān)。ngch233。li232。shuān)形成和栓塞,附壁血栓 文獻(xiàn)報告，20%的附壁血栓可自行消退。目前推薦抗凝治療附壁血栓。i)則給改為華法林口服，維持INR在2.03.0為宜。ng)和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 既往心肌梗死患者的治療強調(diào)嚴(yán)格的、較長時間的臥床休息，從而引發(fā)下肢靜脈血栓并進(jìn)而發(fā)生肺動脈栓塞。ngch233。)胸悶、呼吸困難、胸痛、心律失常等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)急劇的血流動力學(xué)變化，導(dǎo)致心源性休克或猝死。ng)和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 血氣分析、心電圖、胸X線片、超聲心動圖對肺栓塞的診斷有一定價值，確定診斷需要行胸部CT或核素通氣/灌注掃描，但此類檢查均無法在床旁進(jìn)行，對病情不穩(wěn)定的患者可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和前述幾種檢查早期診斷，并給予積極的治療。shuān)形成和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 對于急性心肌梗死患者應(yīng)給予積極的抗凝抗血小板治療，減少血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率。tā)治療方式，有些人可能需要植入下腔靜脈濾器。ngch233。開始使用(shǐy242。,第六十四頁，共六十六頁。有肝素抗凝禁忌證的患者應(yīng)選擇其他治療方式，有些人可能需要植入下腔靜脈濾器。ir243。冠脈造影和左心室造影可進(jìn)一步明確診斷并為治療選擇提供準(zhǔn)確資料