急性心肌缺血與急性心肌梗死-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 J點(diǎn)后 ST段水平或下垂壓低至少 ；J點(diǎn)后 ST段弓背向上壓低至少 ； ST段上升至少 。 多導(dǎo)聯(lián) ECG監(jiān)測(cè) T波的變化 ST段的變化 心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌梗死診斷依據(jù) 監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－－ ECG 冠脈完全阻塞時(shí)，同一導(dǎo)聯(lián) ST段抬高。若僅有 3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，可采用改良法 V5導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)。 （ 3）收縮力： 直接與氧需成正比。 （ 2）氧含量： 是由血紅蛋白濃度、動(dòng)脈氧飽和度和溶解氧濃度所決定的。因此，及時(shí)、有效地診斷和處理圍手術(shù)期急性心肌缺血可明顯改善患者的預(yù)后。由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和其他因素影響，冠心病病人在圍手術(shù)期可發(fā)生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（ AMI），手術(shù)危險(xiǎn)性大于一般病人。 病理生理 心肌氧供決定于 （ 1）冠狀動(dòng)脈血流： 主要是在舒張期產(chǎn)生，即從主動(dòng)脈根部下流至冠狀動(dòng)脈之間的壓力梯度產(chǎn)生。心動(dòng)過速卻降低了氧供。 標(biāo) Ⅱ 與 V5導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)心肌缺血的敏感度可達(dá)80%～ 96%，單用標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo) Ⅱ 為 18%～ 33%。 原來低平或倒置的 T波可能轉(zhuǎn)為 T波向上，這可掩蓋缺血性 T波變化，即所謂 T波假性正?；?。 心外膜冠狀動(dòng)脈不完全阻塞或供血不足時(shí) ST段可能并不抬高，而僅有受累心肌相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián) ST段抑制或 T波變化。 心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有 T波倒置， QT間期延長(zhǎng)， QRS波增寬，新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗?dǎo)異常。 CPKMB濃度或CPKMB/CPK指數(shù)升高具有較高的敏感性和特異性。肌鈣蛋白 I與 T升高的時(shí)間過程為： 2～ 12h內(nèi)升高， 10～24h達(dá)到峰值，如不發(fā)生進(jìn)一步的心肌損傷， 5～ 14d內(nèi)恢復(fù)正常。 監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜 AMI時(shí)血清酶學(xué)變化特點(diǎn) 項(xiàng)目 心臟肌鈣蛋白 CPK CPKMB AST LDH1 cTnI cTnT 開始升高 (h) 2～ 12 2～ 12 6 4～ 6 6～ 12 12～24 峰值時(shí)間 (h) 10～24 10～ 24 24 10～ 24 24～ 48 48～72 持續(xù)時(shí)間 (d) 5～ 10 5～ 14 3～ 4 2～ 3 3～ 5 6～ 14 心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動(dòng)圖，如 TEE可檢出區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常 (RWMA)及 MI的并發(fā)癥。正常值為 ～ ，一般均≤；若 PCWP kPa，提示左心功能不全；若PCWP kPa，則出現(xiàn)急性肺水腫。此指標(biāo)較 RPP反映心肌耗氧量更準(zhǔn)確，一般不應(yīng)超過150000。 臨床表現(xiàn)明顯阻塞癥狀時(shí)，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄一般已達(dá) 70%以上。 防 治－－ 術(shù)前評(píng)估 有心肌梗死史者手術(shù)后易再發(fā)生心肌梗死。 苯二氮卓類可擴(kuò)張外周血管作用而導(dǎo)致顯著低血壓。 麻醉藥物 麻醉方法 防 治－－ 麻醉藥物與麻醉方法的選擇 一般來說，對(duì)于手術(shù)范圍小、精神不易緊張的病人，可采用局部麻醉、神經(jīng)叢阻滯或椎管內(nèi)麻醉，而對(duì)于手術(shù)廣泛、創(chuàng)傷性大和精神易緊張的病人，則采用全身麻醉更為安全 。 應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程適時(shí)調(diào)整麻醉深度。 對(duì)冠心病病人，特別是伴有高血壓或既往有心肌梗死者，以及手術(shù)中曾發(fā)生血壓急劇波動(dòng)者，術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，每日做一次 全導(dǎo)聯(lián)心電圖， 并與術(shù)前心電圖比較。 約 25%的血管手術(shù)患者基礎(chǔ) ECG為異常。 防 治－－ 術(shù)后處理 特別注意的問題 防 治－－ 治 療 藥物治療 再灌注治療 硝酸酯類藥 抗血小板治療 ： NSAIDS 抗凝治療 β 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 鈣拮抗劑 洋地黃制劑 鎂 葡萄糖 胰島素 鉀溶液靜脈滴注 大劑量鎮(zhèn)痛藥 /麻醉 硬膜外鎮(zhèn)痛 α 2激動(dòng)劑 ：右旋美托咪啶 防 治－－ 治 療 藥物治療 再灌注治療 溶栓治療 ：受益的機(jī)制包括挽救心肌和對(duì)梗死后心肌重塑的有利作用。 內(nèi)科急性期住院病死率在 8%
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