【正文】 切除和冠脈搭橋術(shù)（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)級別B）。ng)可發(fā)生急性心包炎，表現(xiàn)為胸痛、心包摩擦音，可發(fā)生于心肌梗死后的24h內(nèi)至6周。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)后心包炎及梗死后綜合征,心肌梗死后心包炎 心包炎的典型(diǎnx237。,第五十頁，共六十六頁。,第五十一頁，共六十六頁。,第五十二頁，共六十六頁。布洛芬可阻斷阿司匹林的抗血小板作用，導(dǎo)致心肌變薄和梗死延展，不適于急性心肌梗死的患者。積液大多為少量，無臨床癥狀，對血流動力學(xué)無明顯影響，一般不需要特殊處理(chǔlǐ)。但如果患者有強烈的抗凝抗血小板治療指征，可在嚴(yán)密監(jiān)測下使用；如出現(xiàn)心臟壓塞立即停藥。胸痛的性質(zhì)與心包炎相似，受體位、呼吸等影響(yǐngxiǎng)；心包積液的發(fā)生率達(dá)50%，以中大量心包積液多見，呈漿液性、漿液血性，少數(shù)可呈血性。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)后心包炎及梗死后綜合征,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)后綜合征 Dressler綜合征多為自限性，治療目的主要是止痛。,第五十六頁，共六十六頁。o ch233。,附壁血栓形成(x237。雖然在心室附壁血栓脫落可引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞，但心肌梗死合并附壁血栓患者的死因多為心衰、心源性休克、再梗死、心律失常或心臟破裂(p242。,附壁血栓(xu232。i)的附壁血栓既往曾用溶栓療法，大部分患者血栓可以消失，但也有少數(shù)患者發(fā)生血栓脫落和栓塞。nz224。ngch233。,附壁血栓形成(x237。大面積肺栓塞時患者可突然發(fā)作(fāzu242。ngch233。,附壁血栓(xu232。有肝素抗凝禁忌證的患者應(yīng)選擇其他(q237。,附壁血栓形成(x237。ng)華法林達(dá)到充分抗凝。②STEMI后合并充血性心力衰竭患者，住院時間長或不能移動且未接受抗凝治療的深靜脈血栓高?；颊?，應(yīng)給予小劑量肝素，最好是低分子肝素以預(yù)防血栓性并發(fā)癥（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)級別A）。ng)和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 華法林的使用時間，應(yīng)根據(jù)患者具體的危險性而定。,內(nèi)容(n232。（1）持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測：監(jiān)測血壓、PWP和心排血量。可以參考有關(guān)(yǒuguān)靜脈血栓性疾病循證醫(yī)學(xué)的指南,第六十六頁，共六十六頁。一般主張在行室間隔修補術(shù)同時行冠狀動脈旁路移植手術(shù)。ng)總結(jié),心肌梗死并發(fā)癥?？梢詤⒖?cānkǎo)有關(guān)靜脈血栓性疾病循證醫(yī)學(xué)的指南。,附壁血栓形成(x237。ng)華法林時應(yīng)合并使用(shǐy242。ng)和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 美國ACC/AHA指南建議：①STEMI后深靜脈血栓和肺栓塞患者應(yīng)使用(shǐy242。可以參考有關(guān)靜脈血栓性疾病循證醫(yī)學(xué)的指南。對已發(fā)生此類并發(fā)癥者可行溶栓或抗凝治療，必要時采取介入或外科治療。如果病情危重，內(nèi)科保守(bǎoshǒu)治療效果不佳，需要經(jīng)導(dǎo)管溶栓或取栓，或需要外科手術(shù)則應(yīng)行肺動脈造影。,第六十一頁，共六十六頁。ng)和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 下肢靜脈血栓多為單側(cè)，可表現(xiàn)為患者腫脹、疼痛、皮溫增高，也可無任何異常發(fā)現(xiàn)，而是在發(fā)生急性肺栓塞后進(jìn)行輔助檢查時才發(fā)現(xiàn)。近些年來，隨著積極的抗凝、抗血小板治療，心肌梗死患者早期(zǎoqī)運動等治療策略的改變，下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率已明顯下降。,第五十九頁，共六十六頁。建議給予抗凝治療的情況包括①已經(jīng)發(fā)生體循環(huán)栓塞；②大面積前壁心肌梗死；③其他部位心肌梗死伴有心房顫動、心力衰竭、LVEF＜30%。對于持續(xù)存在(c)等嚴(yán)重并發(fā)癥。ng)和栓塞,附壁血栓 附壁血栓在臨床上無特殊臨床表現(xiàn)，超聲心動圖是附壁血栓敏感而特異的檢查方法，檢出率與超聲醫(yī)師的經(jīng)驗和血栓的大小有關(guān)。室壁瘤的患者更易形成附壁血栓。shuān)形成和栓塞,附壁血栓 在未行抗凝治療的急性心肌梗死患者中約20%發(fā)生心室內(nèi)附壁血栓，尤其是累及左心室心間部的大面積前壁心肌梗死更易發(fā)生。但為防止梗死延展，此類藥物最好在心肌梗死4周后再用。部分患者伴有肺部斑片狀陰影。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)后心包炎及梗死后綜合征,心肌梗死后綜合征 也稱Dressler綜合征，與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。應(yīng)迅速行心包穿刺引流。,第五十三頁，共六十六頁。li224。不主張(zhǔzhāng)用非甾體類抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素。鑒別的要點(y224。但心包炎的疼痛持續(xù)時間更長，可向頸背部放射，與呼吸和體位變化有關(guān)。而梗死后綜合征大多發(fā)生于心肌梗死后數(shù)日至6周內(nèi)，為壞死物質(zhì)所致的自身免疫性心包炎、胸膜炎和（或）肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸膜心包積液伴胸痛。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)后心包炎及梗死后綜合征,急性STEMI患者常常(ch225。較小的室壁瘤對心功能影響不大，不需特殊處理，但應(yīng)給予ACEI類藥物和抗血小板治療，限制左室重構(gòu)，防止血栓性并發(fā)癥。,第四十七頁，共六十六頁。體健可見心界向左側(cè)擴大，心臟搏動較彌散，第一心音減弱，第三心音奔馬律，少數(shù)患者心尖部可聞及收縮期雜音。也有人將室壁瘤稱為真性室壁瘤，以別于心室游離壁破裂形成的假性室壁瘤，二者的治療和預(yù)后迥異。,第四十五頁，共六十六頁。乳頭肌斷裂的患者應(yīng)盡早使用血管擴張藥，降低體循環(huán)阻力，必要時置入IABP。,第四十四頁，共六十六頁。ng)心肌梗死后少見但致命性的并發(fā)癥，常發(fā)生于急性(j237。ng)肺水腫或心源性休克。,第四十三頁，共六十六頁。ng)失調(diào)或斷裂,急性心肌梗死早期，10%50%的患者發(fā)生乳頭肌功能不全，心間區(qū)可聞及收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，雜音較少超過34級，第一心音可不減弱或增強。)治療： 隨著介入技術(shù)和器械的日漸發(fā)展，近幾年采用經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管置入Amplatzer室間隔封堵器治療急性心肌梗死后室間隔穿孔已有報道，但國內(nèi)完成的例數(shù)均很少，尚缺乏足夠的經(jīng)驗。,室間隔破裂(p242。一般主張在行室間隔修補術(shù)同時行冠狀動脈旁路移植手術(shù)。近年來隨著心外科手術(shù)水平、麻醉及圍術(shù)期處理水平的顯著提高，多數(shù)專家認(rèn)為只要診斷明確(m237。,室間隔破裂(p242。包括利尿藥、血管擴張藥和正性肌力藥物以及IABP輔助支持。,室間隔破裂(p242。)穿孔,治療 急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)合并室間隔穿孔的治療十分棘手，預(yù)后不良。冠脈造影和左心室造影可進(jìn)一步明確診斷并為治療選擇提供準(zhǔn)確資料。,第三十七頁，共六十六頁。li232。xiǎ