【正文】 監(jiān)測(cè) 血 鉀 （心 電圖監(jiān)測(cè) 、血 鉀測(cè)定）。內(nèi)容 (n232?；颊?(hu224。ng)– 23am出現(xiàn)低血糖，可持續(xù)至清晨逐漸上升第七十八 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。t225。病 史l 患者男性， 78歲，已婚，老伴健在l 原為司法干部，現(xiàn)在已離休在家休養(yǎng)l 無(wú)糖尿病家族史l 患 2型糖尿病 18年l 有高血壓病 20余年，用 ACEI和鈣拮抗劑控制 (k242。)診斷 化驗(yàn) HG DKA HHNDC LAA 尿糖 — ++++ ++++ — ～ ++ 尿酮 — ++++ — — 血糖 低下 升高 (shēnɡ ɡāo) 升高 (shēnɡ ɡāo) 輕度升高 (shēnɡ ɡāo) 血 Na+ 正常 低 升高 正常 血 pH 正常 降低 降低 降低 滲透壓 正常 升高 升高 正常 乳酸 正常 可高 正常 升高第七十三 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。ng)并發(fā)癥的鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室主要 (zhǔy224。乳酸 (rǔ suān)性酸中毒的發(fā)病機(jī)制l 糖代謝 (d224。乳酸 (rǔ suān)性酸中毒l 各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱(chēng)為 (chēnɡ w233。ng) 400500mg/dl ≥500mg/dlH+ ≤20 ≤10可能昏迷pH 正常滲透壓 350mOsm/L酮體 + 胰島素 明顯低下 輕度降低FFA 明顯升高 輕度升高 第六十二 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。nbi233。補(bǔ)鉀l 本病體內(nèi) (tǐ n232。積極 (jīj237。)HHNDC的發(fā)生凡中年以上患者有下列情況，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，均應(yīng)警惕本病的發(fā)生：l 進(jìn)行性意識(shí)障礙和明顯脫水表現(xiàn)者l 出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn) ,如癲癇 (diānxi225。HHNDC的臨床表現(xiàn)l 多見(jiàn)于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無(wú)明顯糖尿病史l 典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動(dòng)l 全身 (qu225。HHNDC的特點(diǎn) (t232。ng)l 血糖長(zhǎng)期控制在允許的范圍內(nèi)l 日常生活中盡量避免誘發(fā) DKA的因素發(fā)生– 發(fā)生感染性疾病要及時(shí)處理– 應(yīng)激情況要妥善控制好血糖l 不要隨意停用抗糖尿病的藥物治療l 糖尿病治療中要處理好飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒及抗糖尿病藥物使用 (shǐy242。補(bǔ)充 (bǔchōng)堿性藥物的指證l 血?dú)夥治?pH＜ ，適當(dāng)補(bǔ)充 (bǔchōng)堿性藥物l 常用的堿性藥物為 5%碳酸氫鈉 250～500ml，以后根據(jù)病情，再?zèng)Q定是否需要補(bǔ)充第四十五 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。鉀的補(bǔ)充 (bǔchōng)l 當(dāng)血鉀 ≥ 30ml/h時(shí)，可暫時(shí)不補(bǔ)鉀l 只要患者尿量 30ml/h，血鉀 , 輸注胰島素的同時(shí)即應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀l 補(bǔ)鉀為 13～ 20mmol/h（相當(dāng)于 化鉀溶液 (r243。ng) 成人 兒童 首次劑量 20u 此后劑量 5～ 10u l 2～ 4h后，血糖下降＜原水平的 10%者，宜改用靜脈滴注法第三十九 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。ng)l 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀l 鎂制劑的補(bǔ)充l 熱量的補(bǔ)充l 有必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物l 及時(shí)處理誘發(fā)因素l 對(duì)癥處理第三十七 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。糖尿病酮癥酸中毒的診斷 (zhěndu224。t225。ng)) 、惡心、嘔吐l 小腿肌肉痙攣l 精神混亂以及嗜睡 ,昏迷 (發(fā)生率為 10%)第三十一 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。糖尿病酮癥酸中毒的分級(jí) (fēn j237。DKA高血糖的病理 (b236。zhǒnɡ)急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道等感染為最常見(jiàn)l 不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、使用相對(duì)禁忌的藥物、藥物抗藥性的產(chǎn)生等l 飲食失調(diào)l 應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時(shí)、精神刺激等l 并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病第二十五 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。uq237。無(wú)意識(shí)性低血糖的產(chǎn)生 (chǎnshēng)機(jī)理l 低血糖時(shí)產(chǎn)生的酮體為腦組織的主要能量來(lái)源，而減少對(duì)葡萄糖的需求 (xūqing)糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖而無(wú)癥狀，并且這些低血糖通?？梢跃S持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者l 夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死l 當(dāng)患者睡前血糖低于 mmol/L,則患者在睡前需要加餐第十六 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。t225。s249。 t225。肌肉血管舒張 (?2)oji233。t225。糖尿病患者發(fā)生 (fāshēng)低血糖原因胰島素水平 (shuǐp237。nglǐ)狀況l 區(qū)別幾個(gè)概念：– 低血糖癥 = 臨床癥狀 + 生化指標(biāo)– 低血糖 = 生化指標(biāo)– 低血糖反應(yīng) = 臨床癥狀第四 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管病變微血管病變（一般 (yībān)管腔直徑 100微米） (基底膜增厚為主）眼睛腎臟神經(jīng)其他足高血糖酮癥酸中毒高滲性昏迷 (hūnm237。)乳酸 (rǔ suān)性酸中毒急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 與合并癥與合并癥低血糖低血糖大血管病變大血管病變（一般管腔直徑 500微米） (動(dòng)脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周?chē)懿∽兊诙?頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。低血糖癥 (dī xu232。ng)過(guò)高胰島素敏感性 (gǎnx236。ng)的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)胰島素糖原 (t225。)機(jī)制皮膚及內(nèi)臟血管 收縮 (?1)升 高 血 糖血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰腺大腦++第九 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。nɡ zh232。)分泌l 胰升糖素l 腎上腺素 出現(xiàn)低血糖癥狀(zh232。ng)＜(50mg/dl)l 給予糖類(lèi)后癥狀可緩解第十四 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) ?？崭?(kōngf249。)l 胰高糖素、腎上腺素等拮抗激素應(yīng)答反應(yīng)降低l 合并自主神經(jīng)病變l 使用腎上腺能受體阻滯劑l 長(zhǎng)期反復(fù)低血糖發(fā)作后的耐受第二十 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。)是長(zhǎng)效藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長(zhǎng)的時(shí)間第二十二 頁(yè) ，共八十五 頁(yè) 。糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病 (fā