【正文】 152 評價要素與方法 （三）執(zhí)行 《 處方管理辦法 》 ， 開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序， 規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。 （四）醫(yī)師、藥師按照 《 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》 和 《 國家基本藥物處方集 》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。 153 評價要素與方法 （五）醫(yī)師、藥師、護士按照 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 》 等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 （六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果， 按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。 （七） 藥劑科配設(shè)臨床藥師 ，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選） 154 考評實例： 4． 15． 2． 1 有 藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。 155 考評實例： 4． 15． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】 1．有 藥品采購 供應(yīng)管理制度與流程， 有固定的供藥渠道， 由藥學部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。 2． 列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率 ≤5%。 3． 醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準。 156 考評實例 4． 15． 2． 1評價要素與方法 4． “基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)： 500800 床，西藥應(yīng) ≤1000 個品種，中成藥 ≤200 品種； 800 床以上：西藥 ≤1200 品種，中成藥 ≤300 種品規(guī)（醫(yī)院自制 制劑除外）。 157 考評實例 4． 15． 2． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況， 每年至少兩次，無違規(guī)采購。 2． 定期評估藥品儲備情況， 85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于 10～ 15 日， 定期評 估，有分析報告和提出改進措施。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 藥品采購規(guī)范、儲備適宜， 無違規(guī)采購。 158 評價要素與方法 （八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度， 定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 （一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法 》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。 159 評價要素與方法 （二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。 （三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。 160 評價要素與方法 （四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 （五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。 （六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。 161 評價要素與方法 十六、病理管理與持續(xù)改進 （一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《 病理科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。 （二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合 《 病理科建設(shè)與管理指南（試行） 》 要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。 162 評價要素與方法 （三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。 （四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。 （五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。 163 評價要素與方法 （六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 （一）醫(yī)學影像（放射、超聲、 CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24小時急診影像服務(wù)。 164 評價要素與方法 （二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。 （三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。 （四）有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。 165 評價要素與方法 （五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十八、輸血管理與持續(xù)改進 （一）落實 《 中華人民共和國獻血法 》 、《 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行） 》和 《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。 166 評價要素與方法 （二）具備為臨床提供 24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。 （三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學用血。 （四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 167 評價要素與方法 （五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（ SHOT） (輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效 )的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。 （七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。 168 評價要素與方法 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 （一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 等規(guī)章要求， 169 評價要素與方法 并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。 （二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。 （三）按照 《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 》 ，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。 （四）執(zhí)行 《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，實施依從性監(jiān)管與改進活動。 170 評價要素與方法 （五）貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》 ，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。 （六）應(yīng)用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。 （七）消毒工作符合 《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準 》 的要求； 171 評價要素與方法 隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 》 的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。 （八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。 172 評價要素與方法 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） （一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部 《 血液透析室基本標準》 、 《 醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 》 、《 血液凈化標準操作規(guī)程（ 2022版） 》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。 173 評價要素與方法 （二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。 （三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。 （四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。 （五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。 174 評價要素與方法 （六）執(zhí)行 《 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 》。 （七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。 175 評價要素與方法 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） （一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得 《 醫(yī)用氧艙使用證 》 及 《 醫(yī)用氧艙備案表 》 。執(zhí)行 《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 》 、《 醫(yī)用氧氣加壓艙 》 、 《 醫(yī)用空氣加壓氧艙 》 等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。 （二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。 （三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。 176 評價要素與方法 （四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。 （五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。 （六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 177 評價要素與方法 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選） （一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。 （二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。 （三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全 178 評價要素與方法 相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。 （四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。 （五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)符合GBZ 1202022《 臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準 》 中的要求。 179 評價要素與方法 （六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。 180 評價要素與方法 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 （一）病歷（案）管理符合 《 中華人民共和國侵權(quán)責任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 （二）按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 181 評價要素與方法 （三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。 （四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。 （五）采用疾病分類 ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 182 評價要素與方法 （六）嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。 （七）推進電子病歷，電子病歷符合 《 電子病歷基本規(guī)范 》 。 183 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 184 評價要素與方法 一、護理管理組織體系 （一）院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持， 具體措施落實到位。 （二） 執(zhí)行二級（醫(yī)院 科室）護理管理組織體系， 逐步建立 護理垂直管理體系 ，按照 《 護士條例 》 的規(guī)定，實施護理管理工作。 185 評價要素與方法 （三）建立護士崗位責任制，推行 責任制整體護理工作模式 ，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。 （四）實行護理 目標管理責任制、崗位職責明確 ，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)