【正文】 EI或 ARB ? * 鈣拮抗劑 (二氫吡啶 )和 ?阻滯劑 ? * 鈣拮抗劑和 ACEI或 ARB ? * 鈣拮抗劑和利尿藥 ? * ?阻滯劑和 ?阻滯劑 ? 必要時也可用其他組合 ， 包括中樞作用藥如 ?受體激動劑 、 咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑 ， 以及 ACEI與 ARB。 原發(fā)性高血壓（ hypertension） 歐洲高血壓指南 2022 利尿藥 ACE抑制劑 鈣拮抗劑 ?阻滯劑 AT1受體阻滯劑 不同降壓藥的可能聯(lián)合 ,實(shí)線為最合理聯(lián)合 , 有外框的藥物已有對照干預(yù)試驗(yàn)證明有益 ?阻滯劑 推薦的降壓聯(lián)合治療方案 ACE抑制劑 / 223。 阻滯劑 鈣拮抗劑 CCB /利尿劑 D 阻滯 RAS 刺激 RAS A 或 B C 或 D + + C 或 D A 或 B 腎素 年輕 年老 提高降壓治療依從性的措施 ? 醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通 ? 讓患者與家屬知道治療計劃 ? 強(qiáng)調(diào)按時服藥，解釋治療過程可能出現(xiàn)的副作用 原發(fā)性高血壓（ hypertension） 特殊高血壓人群的特殊考慮 ? 老年人 降壓治療同樣受益 。 應(yīng)逐步降壓 ， 尤其體質(zhì)較弱者 。 注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓 。 老年人有危險因素 、 靶器官損害 、 心血管病的多 ， 須結(jié)合考慮選用藥物 。 常需多藥合用 。 有證據(jù)說明五類主要降壓藥均有益 。 80歲以上病人治療是否有益尚待研究 ? 冠心病 穩(wěn)定性心絞痛時首選 ?阻滯劑或長作用鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用 ?阻滯劑和 ACEI；心梗后病人用 ACEI、 ?阻滯劑和醛固酮拮抗劑 ? 心力衰竭 癥狀少者用 ACEI和 ?阻滯劑；癥狀多的將 ACEI、 ?阻滯劑 、ARB、 和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用 ? 糖尿病高血壓 要求將血壓降至 130/80mmHg以下 ， 因此常須聯(lián)合用藥 。噻嗪類利尿藥 、 ?阻滯劑 、 ACEI、 ARB、 鈣拮抗劑對減少心血管事件有益； ACEI對 1型糖尿病 、 ARB對 2型糖尿病防止腎損害有益 。 ? 慢性腎病 ACEI、 ARB有利于防止腎病進(jìn)展 ， 重度病人須合用袢利尿劑 ? 腦卒中 非急性期的有 TIA或卒中史者應(yīng)進(jìn)行降壓治療 原發(fā)性高血壓（ hypertension） 老年高血壓 ： 年齡 60歲，特點(diǎn)：半數(shù)以上以 SBP為主 （大動脈彈性 ↓ ，順應(yīng)性 ↓ ，部分是由中年原 發(fā)性高血壓延續(xù)而來， SBP， DBP均高，器官損 害較常見，壓力感受器敏感 ↓ ，對血壓調(diào)節(jié)功 能 ↓ ， —— 易血壓波動及體位性低血壓。） 頑固性高血壓： 三種以上合適劑量降壓藥 聯(lián)合治療，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平 原發(fā)性高血壓（ hypertension） 原因： 血壓測量錯誤 假性高血壓 治療方案不合理 藥物干擾 容量超負(fù)荷 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓 原發(fā)性高血壓（ hypertension） 原發(fā)性高血壓（ hypertension） 一、 惡性高血壓 ： 由中、重度高血壓發(fā)展而成，機(jī)制不清，中、青年 起病急，血壓顯著上升， DBP≥130 ，頭痛 ,視力模糊， 眼底出血，滲出和視乳頭水腫，蛋白尿，血尿，管型 尿 , 可伴腎功能不全，進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳 原發(fā)性高血壓（ hypertension） 二、高血壓并發(fā)癥： （一）高血壓危象：周圍血管阻力突然上升（ SBP為 主），血壓明顯上升，頭痛、眩暈、惡心嘔吐、心 悸、氣急、視力模糊，伴靶器官損害病變者可有心 絞痛，肺水腫，高血壓腦病等。 原發(fā)性高血壓（ hypertension） （二）高血壓腦病：急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓上升而產(chǎn)生的臨床征象，為過高的血壓突破了腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致灌注過多，液體滲入血管周圍組織 — 腦水腫，嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變或煩躁，意識模糊，嚴(yán)重抽搐、昏迷。 高血壓急癥： 短期內(nèi)血壓重度升高， SBP200和（或）DBP130mmHg,伴有重要靶器官嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。 原發(fā)性高血壓（ hypertension） 高血壓急癥的治療： 靜脈用藥： 硝普鈉、硝酸甘油、 壓寧定、尼卡地平 腦血管病： 急性期 一般不主張降壓 非急性期 緩慢，平穩(wěn)，逐漸達(dá)到目標(biāo) 原發(fā)性高血壓（ hypertension） 繼發(fā)性高血壓： 中重度高血壓升高年輕患者 癥狀體征或試驗(yàn)室檢查有懷疑線索 降壓藥聯(lián)合治療效果差 惡性高血壓 繼 發(fā) 性 高 血 壓 繼 發(fā) 性 高 血 壓 繼發(fā)性高血壓 腎實(shí)質(zhì)病變： 急性腎炎：青少年、急起、鏈球菌感染史， 發(fā)熱、血尿，浮腫。 繼 發(fā) 性 高 血 壓 慢性腎炎： 反復(fù)浮腫，明顯貧血、蛋白尿出現(xiàn)早 而血壓 ↑ 相對輕，眼底病變不明顯。 糖尿病腎?。好黠@蛋白尿及腎功能不全時，血壓 ↑ 腎動脈狹窄 ： 單或雙側(cè)，先天、炎癥性或動脈粥樣硬化，血壓高， 治療效果差， DBP中、重度 ↑ 、上腹或背部肋脊角處 血管雜音，超聲、核素，造影診斷。 手術(shù)， PTRA，藥物 —— 鈣抗劑， ACEI不用 繼 發(fā) 性 高 血 壓 嗜鉻細(xì)胞瘤 ： 腎上腺髓質(zhì)或交感 N節(jié)嗜鉻細(xì)胞分泌過多的腎上腺素和去 甲腎上腺素，陣發(fā)或持續(xù)性血壓 ↑ , 波動明顯，伴心動 過速，頭痛，出汗，蒼白或高代謝表現(xiàn)。 測血尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物 VMA，超聲檢查、 CT、磁共振 大多良性，手術(shù)切除 繼 發(fā) 性 高 血 壓 繼 發(fā) 性 高 血 壓 原醛 ： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致，高血壓并頑固低血鉀，周期性麻痹，煩渴、多尿，低鉀、高鈉，安體舒通試驗(yàn)，超聲、 CT、腺瘤、癌 —— 手術(shù)，增生 — 手術(shù) +藥物 繼 發(fā) 性 高 血 壓 庫欣綜合征 ： 腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌過多糖皮質(zhì)激素所致，高血壓，向心性肥胖，尿 17羥、酮，顱內(nèi)蝶鞍X線、腎上腺 CT，手術(shù)，放療和藥物治療垂體和腎 上腺腫瘤。 繼 發(fā) 性 高 血 壓 主動脈縮窄 ： 多數(shù)先天畸形，少數(shù)為大動脈炎，血壓上肢高下肢不高，胸骨旁、肩胛間區(qū)血管雜音， 造影，手術(shù)治療 繼 發(fā) 性 高 血 壓 主動脈縮窄 ： 多數(shù)先天畸形，少數(shù)為大動脈炎，血壓上肢高下肢不高，胸骨旁、肩胛間區(qū)血管雜音， 造影，手術(shù)治療