【正文】 免疫炎癥控制不理想 (擔(dān)心鈉水潴留 ,腹水加重 ) 抗生素沒有進(jìn)行過強(qiáng)治療 (擔(dān)心菌群失調(diào) ) 中毒性鼓腸沒有探尋到合適的治療方案。 治療失誤（二） 患者 XXX 男 54歲 “以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常 7余年，眼黃尿黃 6個月 ”為主訴入院，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o予對癥處理后，效果差，后以“重癥肝炎”入我科治療 ，復(fù)查 PTA： 38%，黃疸： 430umol/l， DBli： 221umol/l， ALB： 32， HBVDNA： 107拷貝 /ml。體格檢查：一般情況差，乏力，高度腹脹，雙下肢水腫。 B超提示：肝臟體積縮小（肝硬化），肝內(nèi)管系走形正常，脾大，腹水。 治療失誤（二） 治療經(jīng)過： 2022年 1月住院完善檢查后給予抗炎（甘利欣 200mg），抗昏迷（瑞苷 ,門冬氨酸鳥氨酸 4支），降低內(nèi)毒素（乳果糖）、支持治療（白蛋白，血漿）和降低內(nèi)毒素（ 派拉西林 ）聯(lián)合抗病毒（ 未用 ）治療，間或給予丙種球蛋白抗感染。后由于中毒性鼓腸加重，肝腎綜合癥死亡。 死亡教訓(xùn)： 炎癥控制不理想， 抗病毒治療未進(jìn)行（重大失誤） 。 抗生素沒有進(jìn)行過強(qiáng)治療（？） 中毒性鼓腸沒有探尋到合適的治療方案（ ？ ）。 治療失誤（三） 患者 田 xx 男 62歲 2022年 12月 “以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常 10余年，眼黃尿黃 4個月 ,間斷性發(fā)熱 15天 ”為主訴入院，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o予對癥處理后，效果差，后以“重癥肝炎”入我科治療 。體格檢查：一般情況差，體溫： 。高度腹脹，雙下肢水腫。復(fù)查 PTA： %，黃疸： 550umol/l， DBli： 235umol/l， ALB： 32， HBVDNA： 0拷貝 /ml。血常規(guī)提示：WBC:15 109/L,N： 87%。 B超提示：肝臟體積縮?。ǜ斡不?，肝內(nèi)管系走形正常，脾大，腹水。 病程經(jīng)過 ? 入院給予給予抗炎（大劑量甘草甜素），降低血氨（門冬氨酸鳥氨酸），促進(jìn)毒素代謝（還原性谷胱甘肽）、支持和對癥治療（白蛋白，血漿）和降低內(nèi)毒素（金雙歧 +頭孢曲松）聯(lián)合抗病毒 (LAM )治療，間或給予丙種球蛋白抗感染。 檢測結(jié)果 ? 肝功能 :ALT:25,TBIL:407 ? 血常規(guī) :WBC:18 109/L ? 血凝四項(xiàng) :51% ? 電解質(zhì) :正常 ? 問題 :12天后發(fā)熱仍然持續(xù)，下午為主，伴少量咳痰，檢測提示： PCT水平增加（ ），血常規(guī)無改善。 治療過程 治療措施 ： 更換抗生素 ：頭孢曲松改為莫西沙星，其余治療維持不變。 檢測手段： 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng) 腹水檢測 第 2天體溫降至正常， 3天后血培養(yǎng)結(jié)果回歸提示肺炎克雷伯細(xì)菌感染，莫西沙星耐藥；痰培養(yǎng)提示白色念珠菌生長。 治療措施： 莫西沙星 +卡泊芬凈 其余治療維持不變 自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)正常，咳嗽好轉(zhuǎn)。 一周后檢測： 血常規(guī)： WBC： 35 109/L PCT： 肝功能： ALT： 25， TBIL： 607 PTA： 31% ?結(jié)局：死于敗血癥，肝昏迷 ?警示：癥狀與檢測結(jié)果同等重要。 治療措施： 患者多死亡于重型肝炎維持期 肝細(xì)胞分化障礙。 并發(fā)癥較多，感染、出血和昏迷。 藥物副作用。 經(jīng)濟(jì)壓力過大。 治療猶豫不決。 48 總結(jié) 49 可能有效的治療措施 生物人工肝支持治療 三期臨床證明有效。 免疫調(diào)節(jié)治療 國內(nèi)認(rèn)識誤區(qū) 肝細(xì)胞或者干細(xì)胞移植 科學(xué)研究需進(jìn)一步提高 促肝細(xì)胞生長因子 明顯缺乏國外詢證醫(yī)學(xué)依據(jù) 其他 肯定有效的治療措施 肝移植： 異體肝移植 自愿捐獻(xiàn)者 腦死亡患者 進(jìn)展：轉(zhuǎn)基因動物 第四部分 從實(shí)踐到理論創(chuàng)新 入選標(biāo)準(zhǔn)： 1） PTA40%,TBIl170umol/l 2） HBV 標(biāo)記物陽性， HBsAg陽性 3） B超提示肝硬化或者感染病程超過半年以上者 排除標(biāo)準(zhǔn)： 1）排除其他合并病毒性肝炎或者 HIV等感染因素存在 2）排除藥物性肝炎，酒精等中毒性肝炎 3）住院時間不超過 5天者 4）肝細(xì)胞肝癌者 5）梗阻性或者溶血性黃疸 6）遺傳和代謝性黃疸 治療方案 ： 抗炎治療 +抗病毒 +抗生素 +降低毒素（ OA+大黃） 回顧性研究 慢性重癥乙型肝炎三聯(lián)治療方法的初步研究 附 64例重癥乙肝分析 療效評判標(biāo)準(zhǔn) : 有效 (3分 ),無效 (2分 ),惡化 (1分 ),死亡 (0分 ) 結(jié)果 : 實(shí)驗(yàn)組療效 : 177。 對照組療效 :177。 (秩和檢驗(yàn) ) 結(jié)論 : 聯(lián)合治療療效明顯高于對照組 . ?劉翠萍，余祖江 全程門冬氨酸鳥氨酸治療延緩乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭的進(jìn)展，中華肝臟病雜志 2022,19（ 1） 223224 研究新問題 杰出青年基金資助 復(fù)制肝衰竭模型 動物模型：高血氨致肝臟損傷模型的建立與分析。 細(xì)胞模型：原代肝細(xì)胞培養(yǎng)， NH4Cl攻擊。 細(xì)胞損傷模型分析： 壞死？ 凋亡？ 自噬？ 53 研究新問題 篩選出 40個基因 54 研究新問題 ? 未知基因： 基因 VK1， 基因 RGD1305928 ? 已知基因： 基因 Comt 55 第五部分 結(jié)語 重癥肝炎的治療是一個系統(tǒng)工程，沒有簡單的公式可以說明整個治療方案，整體治療方案設(shè)計(jì)應(yīng)該有前瞻性，全面性和系統(tǒng)性。 治療重癥肝炎沒有經(jīng)驗(yàn)和理論可以完全照搬，一定注意治療的個體化，突出重點(diǎn)，不能所謂“面面俱到”，不能“人云亦云”。 治療重癥肝炎需要從一點(diǎn)一滴做起，仔細(xì)再仔細(xì)，一步做錯步步錯。 重癥肝炎的發(fā)病機(jī)制不明確，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)和最新理論進(jìn)展，探索中尋求新的治療方案都是值得鼓勵的。 57 謝謝！ Tel: 18603710022