【正文】 慢加急性肝衰竭理論與實踐 治療實戰(zhàn)全攻略 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 余祖江 本人鄭重聲明 隨著重癥肝炎發(fā)生機制研究進展，尤其是國外研究進展，本講稿理論會有錯誤，需不斷修正。 本講座均為個人總結(jié)而來，不會與他人雷同，如有雷同，均為別人抄襲所為，鼓勵學(xué)習(xí)，但不可以訛傳訛。 本人所講內(nèi)容均為個人觀點，非為指導(dǎo)性意見，因此產(chǎn)生的不良后果，本人均不負責(zé)。 3 第一部分：理論創(chuàng)新 沒有理論的創(chuàng)新，就沒有技術(shù)的創(chuàng)新。 任何創(chuàng)新，必須建立在理論和實踐基礎(chǔ)之上 . 一、常見的誘發(fā)原因 病毒因素： 核苷類藥物不恰當(dāng)撤退。 重疊其它病毒感染（ HBV+HEV， HIV） 合并其他細菌或者真菌感染，尤其耐藥細菌感染。 病毒變異，尤其是前 C區(qū)變異。 宿主因素： 免疫狀態(tài)低下（包括免疫抑制劑應(yīng)用等） 妊娠 甲狀腺功能亢進，糖尿病，血液病，結(jié)締組織等慢性疾病 腫瘤（如淋巴瘤，肝癌等） 年齡較大，遺傳背景、代謝因素（ Wilson‘ s 病） 缺血再灌注損傷（ EPO） 外界因素： 飲酒，肝臟損害藥物，毒物長期吸收等 過度疲勞，精神刺激，過度興奮或抑制等 不恰當(dāng)?shù)闹委煹? 4 5 中國理論：重癥肝炎發(fā)生機制（ 二次打擊學(xué)說 ) 肝炎基礎(chǔ)之上再次攻擊，強烈的 T細胞毒反應(yīng)（免疫機制） 肝內(nèi)毒性物質(zhì)（ LPS），刺激枯否細胞和血竇內(nèi)皮細胞釋放CK（非特異性免疫機制） CK(4) 血小板 內(nèi)皮細胞 微血栓 肝細胞 (3) 乙肝病毒 MФ 內(nèi)毒素 NK CTL LAK 微循環(huán)障礙 細胞毒效應(yīng) B 中國肝衰竭指南 （摘要） 網(wǎng)站：百度搜索“余祖江”，即可獲得。 6 ?對 HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等，但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。 ?人工肝：各種原因引起的肝衰竭早、中期， PTA在 20％ ～ 40％之間和血小板50 X 1O9／ L 的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達到肝衰竭診斷標(biāo)準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。 ?肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；② 肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌；④ 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時注意防治二重感染。 ? 美國肝衰竭指南 （摘要） The etiology of fulminant hepatic failure refers to a wide variety of causes, of which toxininduced or viral hepatitis are most mon. In spite of specific therapeutic options in distinctive etiologies, orthotopic liver transplantation is the only therapy proven to improve patient survival in the majority of patients(異體肝移植提高致命患者唯一的治療方法 ). The oute is determined by the plications like severe coagulopathy, infections, renal impairment or increased intracranial pressure. 診斷為 ALF的患者應(yīng)收入院并嚴密監(jiān)測 ,最好收入 ICU(Ⅲ )。 2. 在對 ALF患者進行病情評估過程中 ,應(yīng)盡早聯(lián)系移植中心并為適宜的患者做好轉(zhuǎn)院準備 (Ⅲ )。 3. 應(yīng)仔細尋找 ALF的病因以指導(dǎo)進一步治療 (Ⅲ )。 7 ? Fulminant hepatic failure: etiology and indications for liver transplantation。 Nephrol Dial Transplant. 2022 Sep。22 Suppl 8:viii5viii8. 肝衰竭的病因治療觀點： 自身免疫性肝炎所致 ALF,應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療 (潑尼松 40~60 mg/d)(Ⅰ )。 由 Wilson病導(dǎo)致的 ALF患者 ,應(yīng)立即列入肝移植候選名單 (Ⅲ )。 對于妊娠急性脂肪肝或 HELLP(溶血、肝酶升高、血小板降低 )綜合征患者 ,建議與產(chǎn)科會診 ,盡快使其分娩 (Ⅲ )。 ALF患者如果有缺血性損傷的證據(jù) ,應(yīng)接受心血管支持治療 (Ⅲ )。 如果能排除潛在惡性疾病 ,肝靜脈栓塞所致的肝衰竭是肝移植的指征 (Ⅱ 3) ALF患者如果既往有癌癥病史或肝腫大明顯 ,考慮可能為惡性腫瘤。應(yīng)進行影像學(xué)檢查或肝活檢以明確或排除診斷 (Ⅲ )。 甲型和乙型 (以及戊型 )病毒性肝炎相關(guān)的 ALF應(yīng)給予支持治療 ,因為沒有證據(jù)表明病毒特異性治療是有效的 (Ⅲ )。 8 國外治療方案 發(fā)達國家和地區(qū) The management of problems requires the clinicians to be anticipatory and “stay ahead of the games”,(站在游戲的前面 ) for a lot of these plications evolves rapidly and patients often go into a downhill course within days of even hours.