【正文】 中毒性肝損害 /肝衰竭 診斷與治療 Acute Hepatic Failure 泰山醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué) 、 法醫(yī)學(xué)教研室 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 （ 271000） 史繼學(xué) 史繼學(xué)簡介 – 中國國際交流促進會胃病專業(yè)委員會 副會長 – 中華醫(yī)學(xué)會急危重病專家委員會 委員 – 中國國際 人道救援醫(yī)學(xué)會 委員 – 中國毒理學(xué)會中毒救治專業(yè)委員會 常委 – 中華醫(yī)學(xué)會急 診醫(yī)學(xué)分會中毒專業(yè) 委員會 委員 – 山東省醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 副主任委員 – 山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 副主任委員 – 山東省醫(yī)師協(xié)會急救醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會 副主任委員 – 山東省中醫(yī)藥學(xué)會急診專業(yè)委員會 副主任委員 – 山東省醫(yī)師協(xié)會 中毒與職業(yè)病 學(xué)分會 副主任委員 – 山東省預(yù)防醫(yī)學(xué)會中毒救治專業(yè)委員會 副主任委員 – 山東省毒理學(xué)會中毒救治專業(yè)委員會 副主任委員 – 國家核生化醫(yī)學(xué)救治輔助決策系統(tǒng)專家?guī)?成員 泰山醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)教研室 主任 /教授 /碩士生導(dǎo)師 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 主任 /主任醫(yī)師 肝損傷的致病因素 藥物 毒性 肝臟損傷 肝硬化 病毒性 自身免疫性 酒精性 肝炎 病毒性 自身免疫性 酒精性 缺血再灌注損傷 全身性感染、休克 抗腫瘤放化療 陳貽勝 中華消化雜志 2022； 20（ 5）： 335－ 336 排斥反應(yīng) 肝內(nèi)膽管病變 原發(fā)性膽汁性肝硬化 硬化性膽管炎 移植物排異 結(jié)節(jié)病 全胃腸外營養(yǎng) 膽道梗阻 藥物 /中毒性肝損害定義 藥物 /中毒性肝損害 （ drug inuced liver injury, DILI） 是指由于藥物或毒物及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害 。 可以發(fā)生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴重疾病的病人 ， 在使用某種 藥物后發(fā)生程度不同的肝臟損害 。 ?中草藥沒有毒性； ?有毒藥物才會損害肝臟； ?藥物毒性與使用劑量、時間呈正比； ?藥物都在肝臟代謝解毒； ?藥物可損害肝臟，但并不嚴重； ?藥物毒性作用是可以預(yù)測的； ?藥物性肝損害一定出現(xiàn)在用藥后不久； ?藥物引起毒副作用（ ADR）是醫(yī)療事故。 存在誤區(qū) AHF定義 ?多種病因引起大量肝細胞壞死及嚴重肝功能損害 ?既往無肝病史 ?病后 2周內(nèi) 出現(xiàn) II度以上肝性腦病綜合征 根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征 和病情發(fā)展的速度分類 類型 定義 急性肝功能衰竭 急性起病 , 2周以內(nèi)出現(xiàn) Ⅱ 度以上 肝性腦病為特征的肝功能衰竭 亞急性肝功能衰竭 起病較急 ,15日～ 26周出現(xiàn)肝功 能衰竭的臨床表現(xiàn) 慢加急性功能衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)出現(xiàn)急性肝功能 失代償 慢性肝功能衰竭 在硬化基礎(chǔ)上 , 出現(xiàn)慢性肝功能 失代償 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會：中華傳染病雜志 2022， 24： 422 流行病學(xué) ?據(jù)報道 1100多種藥物、化學(xué)物、毒素以及越來越多中草藥可引起藥物性肝病 ?藥物和毒素所致暴發(fā)性肝衰竭占 20%40% ?全球所有藥物不良反應(yīng)中，藥物性肝病總發(fā)生率3%9% Lewis JH. Druginduced liver disease. Best Practice of Medicine. January 2022. 藥物性肝病的發(fā)生率 ?每年 14 /100,000位居民發(fā)生 DILI ?其中 12%需要住院， 6%死亡 ?發(fā)病率是每年上報 DILI的 16倍 ,但仍低于實際數(shù)量 Hepatology 2022。36:451455. 法國 Sgro等 1997?2022調(diào)查 81301例居民 幾種藥物引起肝病發(fā)生率 發(fā)生率（ 1/10萬例病人 ) 異煙肼、氯丙嗪、丹曲林 2002022 雌激素 1025 酮康唑 550 雙氯芬酸、舒林酸、苯妥英鈉、氯氟西林 110 阿莫西林 /克拉維酸、呋喃妥因、特比萘酚、雙氯西林 米諾環(huán)素 姚光弼 , 主編 . 臨床肝臟病學(xué) . 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 , , P514 藥 物 15%85%藥源性肝損 國外報導(dǎo)藥源性肝損害發(fā)生率占所有藥物反應(yīng) 10%～ 15%， 僅次于皮膚粘膜損害和藥物熱 其它肝炎90％ 其它肝炎60％ ?一般人群中 10％ 肝炎為藥物性肝損害 ?老年人群中 40％ 肝炎為藥物性肝損害 50% 死亡 藥物性25％ ?美國 15－ 25％ 的暴發(fā)性肝功能衰竭由藥物不 良反應(yīng)引起 ， 病死率高達 50％ 因素 影響 舉例 年齡 60歲易患，病情重 兒童多見 異煙肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水楊酸類 性別 女性多見 男性多見 氟烷、雙氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬 阿莫西林 /克拉維酸、對乙酰氨基酚、硫唑嘌呤 劑量 血濃度與劑量有關(guān) 部分與劑量有關(guān) 增加肝臟纖維化 某些草藥 抗癌藥、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林 甲氨喋呤、維生素 A 遺傳 家族史 與 HLA明顯有關(guān) 線粒體缺陷、家族史 氟烷、苯妥英鈉、磺胺類 阿莫西林 /克拉維酸 丙戊酸 其他反應(yīng) 交叉過敏反應(yīng) 異氟烷、氟烷、恩氟烷、紅霉素、布洛芬 藥物性肝病易患因素 Michael 主編 Schiff‘s Diseases of the Liver第九版 2022 因素 影響 舉例 酗酒 肝毒性閾值降低，發(fā)生率 ↑ ，預(yù)后差 對乙酰氨基酚、異煙肼、甲氨喋呤 肥胖 發(fā)生率 ↑ 氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤 饑餓 發(fā)生率 ↑ 對乙酰氨基酚 肝臟病 肝損傷 ↑ 海恩酮、培美林、抗結(jié)核藥、布洛芬 糖尿病 肝纖維化 ↑ 甲氨喋呤 HIV/艾滋病 過敏反應(yīng) ↑ 磺胺藥 腎功能減退 肝毒性、纖維化 ↑ 四環(huán)素、甲氨喋呤 合并用藥 異煙肼、磺胺 對乙酰氨基酚 肝移植 血管毒性 ↑ 硫唑嘌呤、硫鳥嘌呤、白消安 藥物性肝病