【正文】 第四節(jié) 丁型肝炎 一、病原體 ? 原稱為 ?抗原或 ?因子 ， 1984年命名。完整的 HDV是一種圓球型顆粒，直徑為 35~37nm，外殼為 HBsAg，內(nèi)部為 HDV基因組和 HDV抗原 (HDAg) ； HDV基因組是一個圓形單股負鏈 RNA； ? HDV是一種 有傳染性、嗜肝性和缺陷性的病毒，其缺陷性表現(xiàn)在自身不能復制，必須由乙肝病毒或其它嗜肝 DNA病毒提供外殼，并在裝配、成熟、釋放等環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，才能裝配成完整的病毒顆粒， HDV只感染 HBsAg陽性者或與 HBV同時感染。 ? HDV只有一個血清型。感染了 HBV的黑猩猩等靈長類動物、感染了嗜肝 DNA病毒的東方土撥鼠、美洲旱獺、鴨等可作為 HDV的動物模型 二、傳染源 ? 本病的主要傳染源是丁肝的 急、慢性病人和攜帶者 ? 聯(lián)合感染 是指 HBV易感者同時感染了 HBV和HDV；患者一般呈自限性，很少轉(zhuǎn)為慢性，只有 5%左右的感染者成為 HBV攜帶者和 HDV持續(xù)感染者，但 10%左右的可表現(xiàn)為重型肝炎。聯(lián)合感染時在急性期血液中可檢測到 HDV RNA，說明病人具有傳染性 ? 重疊感染 是指過去感染過 HBV，現(xiàn)為 HBsAg無癥狀攜帶者或慢性乙肝患者，又感染了 HDV；病情較重，預后較差，約 50%~90轉(zhuǎn)為慢性活動性肝炎，約 20%成為重型肝炎 三、傳播途徑 ? 醫(yī)源性傳播 ：主要通過輸入帶有 HDV的血液和血液制品、使用污染 HDV的注射器和針頭、采血用具、手術(shù)刀、靜脈內(nèi)注射毒品而感染和傳播 HDV，是 HDV傳播的主要途徑。 ? 日常生活接觸傳播 ：通過皮膚及粘膜傷口、性交等方式傳播。 HDV還可在家庭內(nèi)水平傳播，呈現(xiàn)家庭聚集現(xiàn)象，但這種傳播作用小于 HBV。 ? 母嬰傳播 ： HBsAg陽性和感染了 HDV的母親可經(jīng)母嬰傳播將 HDV傳給新生兒，其中 HBeAg陽性的母親危險性最大，但 HDV母嬰傳播的機會較少，僅在 HBV活躍復制的條件下才可能發(fā)生。 四、人群易感性 ? 人群對 HDV普遍易感 ，但 HDV感染僅發(fā)生于 HBV感染者或與 HBV感染同時發(fā)生。人感染 HDV后可產(chǎn)生抗 HDV?？?HDV IgM在感染急性期晚期出現(xiàn)，維持數(shù)周后消失，恢復期出現(xiàn)抗 HDV IgG，于恢復后數(shù)月內(nèi)消失，滴度均不甚高。 持續(xù)高滴度的抗 HDV IgM和 IgG陽性，是慢性HDV感染的血清學標志 五、流行特征 ? 丁肝呈世界性流行，大部分與乙肝的地方性流行區(qū)一致。有學者將丁肝的流行分為 高、中、低 三類地方性流行區(qū)，意大利、非洲部分地區(qū)、阿拉伯國家等地區(qū)為高度流行區(qū)；地中海、巴爾干半島和前蘇聯(lián)的歐洲地區(qū)為中度地方性流行區(qū)；北美、西歐、澳大利亞屬于低度流行區(qū)。 ? 我國 雖為 HBV高流行區(qū)，丁肝流行率并不高，屬于 HDV低流行區(qū) 五、預 防 ? 丁肝防治的主要措施與乙肝相同 。對易感者接種乙肝疫苗，消除 HDV感染所必須的條件，丁肝的感染也會隨之減少。但由于 乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能預防重疊感染 ，因此，應加強獻血員的篩檢，防止 HBV攜帶者和 HDV攜帶者的密切接觸，以切斷 HDV的傳播途徑。 第五節(jié) 戊型肝炎 一、病原學 ? HEV呈圓球形顆粒，無外殼，表面有鋸齒狀缺刻和突起。直徑為 27nm~38nm，為 單股正鏈 RNA病毒 ? 可分為 7種基因型 ，即緬甸株（ l型），墨西哥株（ 2型），美國株和豬 HEV（ 3型），中國株（ 4型），意大利株（ 5型），希臘 1株（ 6型），希蠟 2株（ 7型） ? 該病毒對高鹽、氯化銫、氯仿敏感 ? 獼猴、綠猴等多種靈長類動物可作為其實驗動物模型 二、傳染源 ? 戊肝的 傳染源主要為潛伏期末和急性期病人 。潛伏期為 10~75天， 平均約 40天 。臨床型病人包括急性黃疸、急性無黃疸和重型肝炎。黃疸型戊肝病人最多，占80%以上，黃疸型與無黃疸型之比為 ： 1。患者在發(fā)病前潛伏期末和急性早期傳染性最強，發(fā)病后 2周傳染性消失。 ? 戊肝還存在 亞臨床型和隱性感染 ，這兩型感染者也可隨糞便排出 HEV，且作為傳染源難以發(fā)現(xiàn)。戊肝一般呈自限性，大多數(shù)病人預后良好，但如果重疊感染其它型肝炎，則常導致病情加重。迄今為止尚未證實有慢性戊肝病人，多數(shù)病人于病后 4~6周內(nèi)恢復。本病病死率為 %~%。 三、傳播途徑 ? 經(jīng)水傳播 水型傳播主要有兩種類型。 ? 爆發(fā)型流行 由于水源被糞便一次性污染所致。一般持續(xù)幾周，發(fā)病曲線為單峰型，病例集中在一個最短和最長潛伏期之間。 ? 持續(xù)流行型 由于水源被持續(xù)性污染引起，病例發(fā)生時間超過一個最短和最長潛伏期之間的時間，可持續(xù)數(shù)月或更久。 ? 經(jīng)食物傳播 可經(jīng)病人糞便污染食物引起爆發(fā)流行。常與聚餐有關(guān)。 ? 日常生活接觸傳播 因病人糞便污染外環(huán)境或日常生活用品所致。戊肝有家庭聚集現(xiàn)象，但經(jīng)日常生活接觸傳播的概率遠較甲肝為低。 ? 此外，已明確戊肝可 經(jīng)血傳播， 但 母嬰傳播 則需要更多直接的證據(jù)。 四、人群易感性 ? 人群對 HEV普遍易感 。感染 HEV后可產(chǎn)生抗 HEV，發(fā)病初期病人血清中即能檢測到抗 HEV IgM，一般在恢復期迅速消失，少數(shù)在發(fā)病后 5~6個月仍能檢出； 抗 HEV IgG是一種保護性抗體 ，一般在感染后的 1~2年內(nèi)仍能檢出，因此戊肝病后 有一定的免疫力 ， 1~2年內(nèi)不易再感染。在地方性流行區(qū)， 幼年時雖然感染過 HEV，但青壯年時仍可感染發(fā)病 。 五、流行特征 ? 地區(qū)分布：世界性分布，我國大部分地區(qū)以 散發(fā)形式 存在，也有 局部爆發(fā)流行 ? 時間分布：有明顯的季節(jié)性，多見于 雨季及洪水后 ? 人群分布：可發(fā)生在任何年齡， 青壯年高發(fā) ，兒童和老年人發(fā)病較少；年齡越小發(fā)病率越低，哺乳期嬰兒幾乎不發(fā)??；男性高于女性 ? 孕產(chǎn)婦的發(fā)病率、病死率均高是本病的特點之一，發(fā)病率約為 17%~20%；病死率約為17%~33% 六、預防措施 ? 戊型肝炎的預防措施 與甲肝相同 ? 戊肝目前仍無特異性的預防方法。 普通免疫球蛋白對本病無預防作用 ? 我國疫苗研制主要以兩種技術(shù)方式進行，一種為原核細胞表達方式，一種為酵母細胞表達方式。實驗表明，原核細胞表達的基因工程疫苗對戊肝病毒攻擊的保護效率為 100%，初步證明了其有效性，估計不久會有安全有效的疫苗應用于人群預防 謝 謝！