【正文】 常染色體顯性遺傳病例中，血清多巴胺羥化酶 (DBH)增加；而常染色體隱性遺傳病例的血清 DBH降低，血清 NE升高。但二者的腦脊液 DBH與對(duì)照組無(wú)顯著差異。 ● 成人型的腦脊液內(nèi)高香草酸 (HVA)濃度減少，提示 DA代謝可能有異常。 ● 兒童型腦脊液甲氧基羥苯乙二酸 (MHPG)減少，提示 NE代謝可能有異常。 73 ? 檢查所見兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)、單胺氧化酶 (MAO)、膽固醇、磷脂等腦脊液含量均正常； ? HLA抗原也與正常對(duì)照組無(wú)顯著差異。 74 特發(fā)性肌張力障礙的病程與預(yù)后 75 ● 盡管不同類型的發(fā)病年齡迥異，但本病大多于 16歲以前發(fā)病，少數(shù)病例發(fā)病年齡較大，文獻(xiàn)報(bào)告有遲至 59歲才發(fā)病者。 ● 一般緩慢起病，但亦可急性起病。 ● 疾病進(jìn)展速度個(gè)體差異頗大，通常，成人型多良性經(jīng)過，兒童型可在發(fā)病后急劇進(jìn)展，于短期內(nèi)死亡。 ● 在緩慢進(jìn)展的病例中，部分病人可以在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)癥狀停滯不加重，受累部位局限而不擴(kuò)展全身，構(gòu)成不全型，后者與痙攣性斜頸、書寫痙攣和眼瞼痙攣等局限性肌張力障礙難以鑒別。 76 特發(fā)性肌張力障礙按病程分期 77 Cooper等將本病的病程分為五期： ● 第 1期：僅在隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)短暫的扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作； ● 第 2期：于隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)頻繁發(fā)作，或持續(xù)保持肌張力障礙的姿勢(shì)，但安靜時(shí)仍可消失； ● 第 3期：無(wú)論隨意運(yùn)動(dòng)或安靜時(shí)，扭轉(zhuǎn)樣異常姿勢(shì)持續(xù)存在，且難以被意志控制或被動(dòng)糾正； ● 第 4期：異常姿勢(shì)持續(xù)存在，且完全不能被糾正； ● 第 5期：全身肢體持續(xù)固定在高度扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，由于高度攣縮畸形，造成自主運(yùn)動(dòng)困難。 78 根據(jù)不同病程的臨床癥狀進(jìn)展分期 ● 隨著病程進(jìn)展，激發(fā)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)發(fā)作的特異性、局限性越來(lái)越減少而變得越來(lái)越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動(dòng)，也可誘發(fā)受累下肢的不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作，稱做誘發(fā)性 (overflow)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)； ● 如病情再進(jìn)一步發(fā)展，則靜止時(shí)也可發(fā)生受累下肢的肌張力障礙，此時(shí)已進(jìn)展為肌張力障礙狀態(tài)。 ● 迨至晚期，往往陷入扭轉(zhuǎn)痙攣。 79 根據(jù)不同病程的臨床癥狀進(jìn)展分期 ● 隨著病程進(jìn)展，激發(fā)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)發(fā)作的特異性、局限性越來(lái)越減少而變得越來(lái)越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動(dòng)，也可誘發(fā)受累下肢的不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作，稱做誘發(fā)性 (overflow)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)； ● 如病情再進(jìn)一步發(fā)展，則靜止時(shí)也可發(fā)生受累下肢的肌張力障礙，此時(shí)已進(jìn)展為肌張力障礙狀態(tài)。 ● 迨至晚期，往往陷入扭轉(zhuǎn)痙攣。 80 多數(shù)病人于發(fā)病后 5～ 8年發(fā)展到臥床不起。 Marsden隨訪一組原發(fā)性肌張力障礙患者，約 1/3臥床或輪椅上生活； 1/3中等度殘廢；僅 1/3輕度殘廢，能自己獨(dú)立生活。 81 影響預(yù)后的因素 ● 16歲以前起病或以下肢為首發(fā)癥狀者，一般都將發(fā)展為全身型肌張力障礙； ● 成人期起病或以上肢、頸、軀干為首發(fā)癥狀者，有可能保持局限性肌張力障礙而成為不全型，故多半能保持自理生活能力。 82 治 療 83 藥物治療 本病迄今無(wú)特效治療，部分藥物可能不同程度改善癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，安定類、卡馬西平及抗膽堿劑對(duì)部分病人能中等或輕度改善癥狀。 84 ● 大劑量安坦治療： Burke(1986)、 Fahr(1989)先后報(bào)道認(rèn)為，緩慢增量的大劑量安坦療法是本病當(dāng)前最有效的藥物療法。其機(jī)理可能是抑制患者膽堿能系統(tǒng)過度活躍。劑量應(yīng)從小劑量開始，緩慢增量至無(wú)明顯副反應(yīng)而有較好療效為度，如發(fā)生精神紊亂、視力模糊、排尿困難、頑固便秘及嚴(yán)重口干等副反應(yīng)時(shí)，需立即減量至副反應(yīng)消失，然后在穩(wěn)定 1～ 2周后再次緩慢增量，直到出現(xiàn)療效為止。少數(shù)病例可因副反應(yīng)嚴(yán)重而使此療法失敗，則應(yīng)改用其他治療方法。一般地說(shuō)： (1)兒童型較成人型對(duì)安坦耐受性強(qiáng)，療效也較好； (2)全身型的療效較不全型要好； (3)病程短的較病程長(zhǎng)的療效較好； (4)癥狀重的較輕癥療效差。 藥物治療 85 藥物治療 ● 安定類： Marsden推薦安定與奮乃靜療效較其他藥物好，近代有報(bào)道，用氯硝西泮漸增療法，有效率較高，副反應(yīng)較小。 ● 其它：巴氯芬 (baclofen)5～ 10mg每日 3次。有報(bào)告，氟哌啶醇或舒必利漸增療法對(duì)部分患者有效，但也 有報(bào)告反使癥狀加重者。 86 肉毒桿菌 A （ BTXYA）治療 對(duì)多數(shù)局限型及部分全身型患者有助。 87 肉毒梭狀芽胞桿菌（ Clostridium botulinum）又稱肉毒桿菌，它產(chǎn)生的毒素有： A、 B、 C C D、 E、 F、G共 8種。 ● 人類肉毒桿菌食物中毒與 A、 B、 E三種毒素有關(guān) ● A型毒素（ botulinum A toxin， BTX A）是 8種 BTX中毒性最強(qiáng)的一種，也是目前常用于臨床的一種藥物； ● BTX F已在日本用于臨床； BTX B在美國(guó)二期臨床試驗(yàn)已結(jié)束 肉毒桿菌 A治療 88 ? BTX與膽堿能神經(jīng)終末端受體特異性結(jié)合后，通過細(xì)胞攝粒作用進(jìn)入細(xì)胞漿內(nèi)，在神經(jīng)終末阻礙 Ca2＋ 內(nèi)流，以同時(shí)抑制乙酰膽堿能量子與非量子的釋放（ non quantal； quantal release)，造成 MNJ傳導(dǎo)阻滯，造成肌肉麻痹。 肉毒桿菌 A治療 89 ? 肌肉注射后 30’內(nèi)起效 ? 肌肉麻痹基本是永久性的 ? 臨床在 BTX注射后的功能恢復(fù)（癥狀復(fù)發(fā)），主要由于局部軸突的神經(jīng)纖維新芽（ sprouting）生長(zhǎng)所致 肉毒桿菌 A治療 90 手術(shù)治療 立體定向手術(shù)適應(yīng)于局限型及偏側(cè)型患者。 Cooper對(duì) 400例繼發(fā)性、原發(fā)性肌張力障礙患者行雙側(cè)丘腦切除術(shù) (thalamotomy)，隨訪 20年， %中度以上改善； 12%無(wú)效，手術(shù)病死率為 2%。 Vitek等(1998)報(bào)告蒼白球腹后側(cè)定向手術(shù)有效。 91 預(yù) 后 92 少年期起病的患者 ,尤其自下肢為初發(fā)癥狀的，進(jìn)展快，很可能迅速擴(kuò)展到全身；成人期起病者，大多為局限性肌張力障礙起病，癥狀進(jìn)展極緩慢，不少可自然停止進(jìn)展。一般無(wú)由于肌張力障礙為直接死因，但全身扭轉(zhuǎn)痙攣狀態(tài)的患兒可因呼吸道并發(fā)癥使病情更惡化而致死。 93 謝謝各位 再見