【正文】 1 肌張力障礙 dystonia 楊任民 安徽省中醫(yī)學院神經(jīng)病學研究所 2 同義詞和曾用名 ? 肌張力障礙 (dystonia)曾稱畸形性肌張力障礙( dystonia musculorum deformans。 Schwalbe 1908, Ziehen 1911, Oppenheim 1911)； ? 進行性脊柱前凸性步行障礙 (dysbasia lordotica progressiva, Oppenheim 1911及 Fraenkel 1912)； ? 扭轉(zhuǎn)性神經(jīng)癥 (torsion neurosis , Ziehen 1911)； 3 同義詞和曾用名 ? 小兒進行性扭轉(zhuǎn)痙攣 (progressive torsion spasm of childhood。Flatau及 Sterling, 1911)； ? 扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 (torsion dystonia, Mendel，1919)； ? 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 (idiopathic torsion dystonia。 Eldridge, 1976) ? 遺傳性扭轉(zhuǎn)痙攣 (hereditary torsion dystonia)。 4 目前臨床常用名為 ? 肌張力障礙（ dystonia） ? 畸形性肌張力障礙（ dystonia deformans） 5 本病首先由 Destarac(1901)以斜頸與機能性痙攣記載。 1908年 Schwalbe報告 1例猶太人畸形性肌張力障礙，此例患者被 Ziehen認為屬癔病范疇。迨至 1911年， Oppenheim與Flatau等分別肯定本病屬器質(zhì)性疾病，不同于癔病。 1919年 Mendel通過對 33例患者的詳細分析，確定了本病的臨床特征，并命名為扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙。 1944年 Herz經(jīng) 120例患者的觀察，進一步確認了本病為一獨立的疾病單位。 歷史與概念 6 肌張力障礙定義與概念的變遷 ? 固定于或比較固定于某一個姿勢（ Denny－Brown,1962） ? 肌張力障礙是一組累及全身骨骼肌或部分肌群的協(xié)同肌 (agonist)和拮抗肌 (antagonist)同時發(fā)生不協(xié)調(diào)收縮，引起持續(xù)或間歇性以頸、軀干、四肢、面部肌肉的強烈、扭轉(zhuǎn)樣不自主運動和姿勢異常。(Rondot,1982) 7 定義與概念的變遷 ? 近年，肌張力障礙醫(yī)學研究基金會 (Dystonia Medical Research Foundation)名詞委員會提出新的定義為：由于持續(xù)性肌肉收縮引起的扭轉(zhuǎn)性、反復性不自主運動為核心所構(gòu)成肢位或姿勢異常的一種綜合征。 8 流行病學 據(jù)流行病學調(diào)查資料，本病多見于猶太人，發(fā)病率為：美國的猶太籍人 1/～ ，攜帶者約 1/200人；美國白人為 1/20萬。男性略高于女性 (: 1)。 9 遺 傳 病 學 10 遺傳病學 ? 特發(fā)性肌張力障礙分為遺傳性與無遺傳性二大類，Oppenheim報告的 Ashkenazi 區(qū) Jewish(猶太 )家系的肌張力障礙患者，大都屬有遺傳性型 (常染色體隱性遺傳 )，稱做 Oppenheim型肌張力障礙(Oppenheim’s dystonia)。 ? 1944年 Herz分析 120例本病患者，發(fā)現(xiàn)家族中有同樣發(fā)病者，而提出本病與遺傳有關(guān)。 ? 據(jù)近年歐美流調(diào)資料：猶太人一般為常染色體隱性遺傳；非猶太系為常染色體顯性遺傳，其滲透率約 40%，攜帶者約 60%~70%。 ? 故過去曾報告非猶太人為常染色體隱性遺傳的肌張力障礙家族，實際上是常染色體顯性遺傳。 11 遺傳病學 ? 日本報告的特發(fā)性肌張力障礙，大多為散發(fā)型（非遺傳性型），偶有報告為常染色體顯性遺傳。 ? 菲律賓人報告呈 X性連鎖遺傳。 Kupke等 (1990)證明特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙患者的基因定位于 X染色體的長臂近端 (Xq21)。 12 ? 1989年 Ozelius對法系加拿大籍的后裔及北美非猶太系的二個肌張力障礙大家系檢測，結(jié)果是由于第 9號染色體長臂 (9q34)上的 DYT1基因突變所致。 Kramer(1990)報告 Ashkenazi區(qū) Jewish家系后裔的肌張力障礙患者及非 Ashkenazi區(qū) Jewish家系的部分常染色體顯性遺傳的少年型患者的基因也定位于9q3234。 遺傳病學 13 遺傳病學 ? 因此目前認定，本病基因異常主要定位于 9q，其原因為谷氨酸密碼堿基 946948的 GAG排列缺失。 ? DYT1全長約 8kb，編碼一種扭轉(zhuǎn) A(torsin A)蛋白，由 332個氨基酸構(gòu)成，分子量為 37813Da，此蛋白與熱休克蛋白相似。 14 ?Bressman等 (1994)測檢成人發(fā)病的局限性肌張力障礙可能為 DYT2基因突變所致。 ● Wilelmsen等 (1991)報告 X性連鎖隱性遺傳遺傳肌張力障礙 帕金森綜合征 (Lubag病 )的菲律賓患者，檢測基因位于 X染色體中央著絲點。 遺傳病學 15 病理與發(fā)病機制 ? 本病的病理研究較少，部分尸檢報告，大體標本檢查均無明顯的形態(tài)學改變； ? 光鏡檢查多數(shù)可發(fā)現(xiàn)有殼核、丘腦、尾狀核的小神經(jīng)細胞變性，及基底節(jié)中脂質(zhì)和色素增加等非特異性改變； ? 偶有報告，蒼白球、黑質(zhì)、呂伊斯體、小腦齒狀核、橄欖核及大腦皮質(zhì)等變性； ? 但不少學者認為，這些變化往往可能是將癥狀性肌張力障礙的病理改變與特發(fā)性肌張力障礙混為一談所致。因此，迄今為止，尚無特發(fā)性肌張力障礙患者的確切神經(jīng)病理檢查報告。 16 病 因 與 發(fā) 病 機 制 17 特發(fā)性肌張力障礙的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明。有人根據(jù)因卒中引起丘腦腹后側(cè)核損害的患者臨床可出現(xiàn)血管性偏側(cè)肌張力障礙，認為可能是從小腦向丘腦固有受體覺發(fā)出傳導徑的平衡障礙；或認為是由于中樞單胺氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)、多肽的調(diào)節(jié)異常所致。如 Stoss等提出是蒼白球 丘腦系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì) ?GABA缺失所致。 病因與發(fā)病機制 18 ● Wooten等發(fā)現(xiàn)常染色體顯性遺傳的本病患者，血漿多巴胺 ?羥化酶 (D?H)增高，而認為肌張力障礙運動是由于在中樞交感神經(jīng)過度活躍下 D?H周圍合成增強所致。 病因與發(fā)病機制 19 臨 床 表 現(xiàn) 20 臨床表現(xiàn) ? 特發(fā)性肌張力障礙的一般臨