【正文】 93 謝謝各位 再見(jiàn) 。 91 預(yù) 后 92 少年期起病的患者 ,尤其自下肢為初發(fā)癥狀的，進(jìn)展快，很可能迅速擴(kuò)展到全身；成人期起病者，大多為局限性肌張力障礙起病，癥狀進(jìn)展極緩慢，不少可自然停止進(jìn)展。 Cooper對(duì) 400例繼發(fā)性、原發(fā)性肌張力障礙患者行雙側(cè)丘腦切除術(shù) (thalamotomy)，隨訪 20年， %中度以上改善； 12%無(wú)效，手術(shù)病死率為 2%。 ● 人類肉毒桿菌食物中毒與 A、 B、 E三種毒素有關(guān) ● A型毒素（ botulinum A toxin， BTX A）是 8種 BTX中毒性最強(qiáng)的一種，也是目前常用于臨床的一種藥物； ● BTX F已在日本用于臨床； BTX B在美國(guó)二期臨床試驗(yàn)已結(jié)束 肉毒桿菌 A治療 88 ? BTX與膽堿能神經(jīng)終末端受體特異性結(jié)合后，通過(guò)細(xì)胞攝粒作用進(jìn)入細(xì)胞漿內(nèi)，在神經(jīng)終末阻礙 Ca2＋ 內(nèi)流，以同時(shí)抑制乙酰膽堿能量子與非量子的釋放（ non quantal； quantal release)，造成 MNJ傳導(dǎo)阻滯，造成肌肉麻痹。 86 肉毒桿菌 A （ BTXYA）治療 對(duì)多數(shù)局限型及部分全身型患者有助。 ● 其它：巴氯芬 (baclofen)5～ 10mg每日 3次。一般地說(shuō)： (1)兒童型較成人型對(duì)安坦耐受性強(qiáng)，療效也較好； (2)全身型的療效較不全型要好； (3)病程短的較病程長(zhǎng)的療效較好； (4)癥狀重的較輕癥療效差。劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢增量至無(wú)明顯副反應(yīng)而有較好療效為度，如發(fā)生精神紊亂、視力模糊、排尿困難、頑固便秘及嚴(yán)重口干等副反應(yīng)時(shí)，需立即減量至副反應(yīng)消失，然后在穩(wěn)定 1～ 2周后再次緩慢增量，直到出現(xiàn)療效為止。 84 ● 大劑量安坦治療： Burke(1986)、 Fahr(1989)先后報(bào)道認(rèn)為，緩慢增量的大劑量安坦療法是本病當(dāng)前最有效的藥物療法。 82 治 療 83 藥物治療 本病迄今無(wú)特效治療，部分藥物可能不同程度改善癥狀。 Marsden隨訪一組原發(fā)性肌張力障礙患者，約 1/3臥床或輪椅上生活； 1/3中等度殘廢；僅 1/3輕度殘廢，能自己獨(dú)立生活。 ● 迨至晚期，往往陷入扭轉(zhuǎn)痙攣。 79 根據(jù)不同病程的臨床癥狀進(jìn)展分期 ● 隨著病程進(jìn)展，激發(fā)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)發(fā)作的特異性、局限性越來(lái)越減少而變得越來(lái)越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動(dòng)，也可誘發(fā)受累下肢的不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作，稱做誘發(fā)性 (overflow)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)； ● 如病情再進(jìn)一步發(fā)展，則靜止時(shí)也可發(fā)生受累下肢的肌張力障礙，此時(shí)已進(jìn)展為肌張力障礙狀態(tài)。 76 特發(fā)性肌張力障礙按病程分期 77 Cooper等將本病的病程分為五期： ● 第 1期：僅在隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)短暫的扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作； ● 第 2期：于隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)頻繁發(fā)作，或持續(xù)保持肌張力障礙的姿勢(shì)，但安靜時(shí)仍可消失； ● 第 3期：無(wú)論隨意運(yùn)動(dòng)或安靜時(shí)，扭轉(zhuǎn)樣異常姿勢(shì)持續(xù)存在，且難以被意志控制或被動(dòng)糾正； ● 第 4期：異常姿勢(shì)持續(xù)存在，且完全不能被糾正； ● 第 5期：全身肢體持續(xù)固定在高度扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，由于高度攣縮畸形，造成自主運(yùn)動(dòng)困難。 ● 疾病進(jìn)展速度個(gè)體差異頗大，通常，成人型多良性經(jīng)過(guò)，兒童型可在發(fā)病后急劇進(jìn)展，于短期內(nèi)死亡。 74 特發(fā)性肌張力障礙的病程與預(yù)后 75 ● 盡管不同類型的發(fā)病年齡迥異，但本病大多于 16歲以前發(fā)病，少數(shù)病例發(fā)病年齡較大，文獻(xiàn)報(bào)告有遲至 59歲才發(fā)病者。 ● 兒童型腦脊液甲氧基羥苯乙二酸 (MHPG)減少，提示 NE代謝可能有異常。但二者的腦脊液 DBH與對(duì)照組無(wú)顯著差異。 71 檢 查 所 見(jiàn) 72 ● 盡管文獻(xiàn)報(bào)道本病有各種生化異常改變，但迄今為止尚無(wú)肯定的、特征性的實(shí)驗(yàn)室異常數(shù)值?；蚨ㄎ挥?14號(hào)染色體。 ● 因此，有人認(rèn)為屬多巴反應(yīng)性肌張力障礙的亞型。主要臨床特征為上午無(wú)肌張力障礙發(fā)作，而于午后或晚上有強(qiáng)烈發(fā)作。 Segawa等稱做“嚴(yán)重白晝變異性肌張力障礙(dystonia with marked diurnal variation)”。眼瞼、頭部是肌張力障礙抽搐癥的常見(jiàn)受累部位，但也是典型原發(fā)性肌張力障礙的常見(jiàn)部位，如眼瞼痙攣，僅憑臨床表現(xiàn)二者頗難鑒別，不過(guò)，原發(fā)性肌張力障礙多見(jiàn)于成人，而肌張力障礙抽搐癥多見(jiàn)于兒童，可資鑒別診斷參考。 ● 本病具有家族史、常染色體顯性遺傳形式發(fā)病和對(duì)酒精治療療效顯著等特點(diǎn)，故又稱“伴有電擊樣抽動(dòng)和對(duì)酒精有效的遺傳性肌張力障礙”，本病與遺傳性特發(fā)性肌陣攣的關(guān)系不明確。 67 特發(fā)性肌張力障礙的變異型 肌陣攣性肌張力障礙 （ dystmnic myoclonus） ● Fahr(1989)報(bào)道原發(fā)性肌張力障礙的一個(gè)亞型，表現(xiàn)為與肌張力障礙運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)作的同時(shí)合并出現(xiàn)十分快速的似電擊樣的顫搐運(yùn)動(dòng)。 66 特發(fā)性肌張力障礙的變異型 肌陣攣性肌張力障礙 (myoclonic dystonia) 1962年， Davidenkaw將反復(fù)發(fā)作的、運(yùn)動(dòng)速度極快速似肌陣攣樣運(yùn)動(dòng)的肌張力障礙稱為陣攣性肌張力障礙。部分病人有家族史，但散發(fā)發(fā)病也不少。 ? 通常發(fā)作常使病人覺(jué)醒，多在醒后睜眼時(shí)立即出現(xiàn)肌張力障礙姿勢(shì)，表現(xiàn)為受累肢持續(xù)性伸展或屈曲姿勢(shì)，但不一定發(fā)生扭轉(zhuǎn)；偶可伴有在白天清醒時(shí)發(fā)作。 65 陣發(fā)性睡眠性肌張力障礙 ? 發(fā)作于 NREM睡眠期。 64 特發(fā)性肌張力障礙的變異型 陣發(fā)性睡眠性肌張力障礙 (paroxysmal hypnogenic dystonia) ● 本病由 Lugaresi和 Cirignotta首先報(bào)道一例于睡眠時(shí)產(chǎn)生肌張力障礙發(fā)作的病例。大多可稽及家族史。 62 特發(fā)性肌張力障礙的變異型 ● 運(yùn)動(dòng)源性陣發(fā)性肌張力障礙：常在突然運(yùn)動(dòng)時(shí)驟然發(fā)作，出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)樣舞蹈 (投擲 )運(yùn)動(dòng)，此不自主運(yùn)動(dòng)持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，抗癲癇藥治療往往有效。 61 陣發(fā)性肌張力障礙 (paroxysmal dystonia) △ 少數(shù)肌張力障礙患者，隨著疾病過(guò)程其肌張力障礙運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)仍長(zhǎng)期呈非持續(xù)性，而僅僅為陣發(fā)性發(fā)作，且發(fā)作間歇期無(wú)任何神經(jīng)系異常，稱陣發(fā)性肌張力障礙或陣發(fā)性肌張力障礙性舞蹈手足徐動(dòng)癥。例如一位矛盾性痙攣性斜頸的婦女，在坐下或躺下休息時(shí)，頸部出現(xiàn)明顯不自主扭動(dòng)，而在散步、織毛衣時(shí)不自主運(yùn)動(dòng)卻可消失。 56