【正文】 血腫和膿腫病例應(yīng)盡早施行減壓術(shù)； ? 已診斷明確的脊髓前動(dòng)脈綜合癥病例主要是對(duì)癥支持治療。 導(dǎo)管折斷或打結(jié) ? 導(dǎo)管折斷或打結(jié)是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一。其發(fā)生的原因有：導(dǎo)管被穿刺針切斷、導(dǎo)管質(zhì)量較差和導(dǎo)管拔出困難。 ? 預(yù)防 ? 導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后，如需拔出時(shí)應(yīng)連同穿刺針一并拔出； ? 硬膜外腔導(dǎo)管留置長(zhǎng)度 2～ 4cm為宜，不宜過長(zhǎng)，以免打結(jié)； ? 采用一次性質(zhì)地良好的導(dǎo)管。 導(dǎo)管折斷或打結(jié) ? 處理 ? 如遇導(dǎo)管拔出困難，應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位，不要強(qiáng)行拔出； ? 椎肌群強(qiáng)直者可用熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥； ? 可采用鋼絲管芯作支撐拔管； ? 導(dǎo)管留置 3天以便導(dǎo)管周圍形成管道有利于導(dǎo)管拔出； ? 硬膜外腔導(dǎo)管具有較高的張力，有時(shí)可以輕柔地持續(xù)牽拉使導(dǎo)管結(jié)逐漸變小，以便能使導(dǎo)管完整拔出； ? 如果導(dǎo)管斷端位于硬膜外腔或深部組織內(nèi)，手術(shù)方法取出導(dǎo)管經(jīng)常失敗，且殘留導(dǎo)管一般不會(huì)引起并發(fā)癥，所以不必進(jìn)行椎板切除術(shù)以尋找導(dǎo)管，應(yīng)密切觀察。 其他 ? 藥物毒性相關(guān)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥物入硬膜外腔所致。臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進(jìn)而感覺喪失。運(yùn)動(dòng)功能改變從無(wú)力開始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓。 ? 以上 “ 專家共識(shí) ” 僅針對(duì)椎管內(nèi)阻滯而制定，不包括通過椎管內(nèi)途徑實(shí)施的急慢性疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥的防治。臨床情況錯(cuò)綜復(fù)雜，本“ 專家共識(shí) ” 沒有包括在某些特殊的情況下，在臨床上可能采取的所有恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，同時(shí)也不排除根據(jù)臨床具體情況對(duì)本 “ 專家共識(shí) ”進(jìn)行合理取舍的可能性。目前認(rèn)為，應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯最基本的適應(yīng)證是能夠滿足外科操作，可對(duì)患者帶來(lái)益處，并不產(chǎn)生有害的結(jié)果?；颊呔芙^或不能配合完成麻醉操作被公認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯的絕對(duì)禁忌證。其他椎管內(nèi)阻滯的相對(duì)禁忌證包括：穿刺部位感染、未經(jīng)控制的全身感染、顱內(nèi)高壓、凝血功能障礙、嚴(yán)重的低血容量和嚴(yán)重的心臟病等。出于法律上的考慮，并存的神經(jīng)病變也常被作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌證。關(guān)于椎管內(nèi)阻滯適應(yīng)證和禁忌證的掌握應(yīng)綜合患者的病情、手術(shù)要求、椎管內(nèi)阻滯及其他麻醉方法的風(fēng)險(xiǎn)利益評(píng)估，由麻醉科醫(yī)師根據(jù)具體的臨床情況，同時(shí)取得患者充分知情同意后做出個(gè)性化的決定，并嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范予以實(shí)施。 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 普通肝素 ? 低分子量肝素 ? 口服抗凝劑 ? 抗血小板藥物 ? 中草藥 ? 溶栓藥和纖維蛋白溶解藥 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 普通肝素 ? 靜脈注射肝素：至少停藥 4小時(shí)、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管 1小時(shí)后方可靜脈應(yīng)用肝素；抗凝治療的延長(zhǎng)，特別是與其他的抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)增加椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)； ? 皮下注射肝素：每日小于 10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無(wú)禁忌，但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于 10,000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；皮下應(yīng)用肝素 5天以上應(yīng)于椎管內(nèi)阻滯和導(dǎo)管拔除之前進(jìn)行血小板測(cè)定，保證血小板計(jì)數(shù)正常。 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 低分子量肝素 ? 低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)； ? 術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法。至少在血栓預(yù)防劑量低分子量肝素給藥后 12小時(shí)或治療劑量低分子量肝素給藥后 24小時(shí)，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）。術(shù)前 2小時(shí)應(yīng)用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯； ? 術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺 24小時(shí)以后，且導(dǎo)管拔除 2小時(shí)以上，方可開始應(yīng)用低分子量肝素。 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 口服抗凝劑 ? 椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝劑，并確認(rèn)凝血酶原時(shí)間（ PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）恢復(fù)正常； ? 術(shù)前口服華法林治療超過 36小時(shí)者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè) PT和INR。長(zhǎng)期口服華法林的患者停藥后 3～ 5天， PT和 INR方可恢復(fù)正常； ? 術(shù)前 36小時(shí)內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)； ? 拔除椎管內(nèi)留置導(dǎo)管時(shí)機(jī)為 INR。 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 抗血小板藥物 ? 單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或非甾體抗炎藥（ NSAIDs）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝劑）聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)； ? 施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時(shí)間如下：噻氯匹定（ ticlopidine）為 14天、氯吡格雷（ clopidogrel）為 7天、血小板糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽（ eptifibatide）和替羅非班（ tirofiban）為 8小時(shí)、abciximab為 48小時(shí)。 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 中草藥 ? 中草藥，如大蒜、銀杏、人參等，不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；但這些中草藥與其他抗凝血藥物聯(lián)合應(yīng)用，如口服抗凝劑或肝素，會(huì)增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 ? 溶栓藥和纖維蛋白溶解藥 ? 溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時(shí)，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。除特殊情況外，應(yīng)用溶栓藥和纖溶藥的患者盡量避免施行椎管內(nèi)阻滯。一般認(rèn)為溶栓治療 10日內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后 10日內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類藥物。對(duì)已施行椎管內(nèi)阻滯者，應(yīng)至少每隔 2小時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估；如應(yīng)用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應(yīng)使做到最小有效的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯，以利于神經(jīng)功能的評(píng)估；何時(shí)拔出椎管內(nèi)留置導(dǎo)管可參考纖維蛋白原的測(cè)定結(jié)果。 附錄二：產(chǎn)科相關(guān)的產(chǎn)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥 ? 腰骶干損傷 ? 腓總神經(jīng)麻痹 ? 感覺異常性股痛 ? 股神經(jīng)麻痹 ? 閉孔神經(jīng)麻痹