【正文】 短于 5分鐘）； ? 如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應(yīng)除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。 ? 輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除；如出現(xiàn)驚厥，重點采用支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧； ? 驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制性藥物：硫噴妥鈉 1～2mg/kg，或咪達唑侖 ～ ，或丙泊酚 ～，必要時給予進行氣管內(nèi)插管； ? 局麻藥毒性反應(yīng)引起心血管抑制，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素 ～5μ g至少 70%的患者的疼痛程度為中度至重度，癥狀在 6小時到 4天消除，約 90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。 椎管內(nèi)血腫 ? 預(yù)防 ? 穿刺及置管時操作輕柔，避免反復(fù)穿刺。 感染 ? 預(yù)防 ? 麻醉的整個過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料； ? 理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風(fēng)險，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每個患者個體化的利弊分析； ? 除特殊情況，對未經(jīng)治療的全身性感染患者不建議采用椎管內(nèi)阻滯； ? 對于有全身性感染的患者，如已經(jīng)過適當(dāng)?shù)目股刂委?，且表現(xiàn)出治療效果（如發(fā)熱減輕），可以施行脊麻，但對這類患者是否可以留置硬膜外腔導(dǎo)管或鞘內(nèi)導(dǎo)管仍存在爭議； ? 對在椎管穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風(fēng)險的患者（如泌尿外科手術(shù)等），可施行脊麻； ? 硬膜外腔注射類固醇激素以及并存潛在的可引起免疫抑制的疾病，理論上會增加感染的風(fēng)險，但 HIV感染者并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進而感覺喪失。 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 中草藥 ? 中草藥，如大蒜、銀杏、人參等，不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險；但這些中草藥與其他抗凝血藥物聯(lián)合應(yīng)用，如口服抗凝劑或肝素，會增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)前 2小時應(yīng)用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯； ? 術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺 24小時以后，且導(dǎo)管拔除 2小時以上，方可開始應(yīng)用低分子量肝素。其發(fā)生的原因有：導(dǎo)管被穿刺針切斷、導(dǎo)管質(zhì)量較差和導(dǎo)管拔出困難。 ～ 。細菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴(yán)重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約為 40小時。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。 ? 早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物； ? 后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等； ? 局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。 局麻藥的全身毒性反應(yīng) ? 臨床表現(xiàn) ? 局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止； ? 心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。 ? 危險因素 ? 阻滯平面超過 T低血壓、術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物、有暈動史。 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防與治療 ? 預(yù)防 ? 選擇適當(dāng)?shù)木致樗帲舛取┝考敖o藥方式），避免阻滯平面過高； ? 凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失。 ? 總體而言，椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥可分為 椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥 、 藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥 和 穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥 三類。靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。 惡心嘔吐 5 惡心嘔吐 ? 惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達 13%～ 42%。硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為 3／ 10,000。 馬尾綜合癥 ? 預(yù)防：由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要。 穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥 ? 椎管內(nèi)血腫 ? 出血 ? 感染 ? 硬脊膜穿破后頭痛 ? 神經(jīng)機械性損傷 ? 脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥 ? 導(dǎo)管折斷或打結(jié) ? 其他 椎管內(nèi)血腫 ? 椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。 感染 ? 椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴(yán)重感染。常用咖啡因 250mg靜脈注射或300mg口服，需反復(fù)給藥。 脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥 ? 產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因 ? 直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾?。? ? 病人原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動靜脈畸形，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和糖尿??； ? 外科手術(shù)時鉗夾或牽拉胸、腹主動脈致脊髓無灌注或血供不足； ? 椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無灌注； ? 局麻藥液內(nèi)應(yīng)用強效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大，致動脈長時間顯著收縮影響脊髓血供。 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 普通肝素 ? 低分子量肝素 ? 口服抗凝劑 ? 抗血小板藥物 ? 中草藥 ? 溶栓藥和纖維蛋白溶解藥 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 普通肝素 ? 靜脈注射肝素：至少停藥 4小時、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管 1小時后方可靜脈應(yīng)用肝素；抗凝治療的延長，特別是與其他的抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應(yīng)用，會增加椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險； ? 皮下注射肝素：每日小于 10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無禁忌，但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于 10,000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；皮下應(yīng)用肝素 5天以上應(yīng)于椎管內(nèi)阻滯和導(dǎo)管拔除之前進