【正文】 10日內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后 10日內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類(lèi)藥物。 ? 溶栓藥和纖維蛋白溶解藥 ? 溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時(shí)，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 普通肝素 ? 低分子量肝素 ? 口服抗凝劑 ? 抗血小板藥物 ? 中草藥 ? 溶栓藥和纖維蛋白溶解藥 附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 普通肝素 ? 靜脈注射肝素：至少停藥 4小時(shí)、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管 1小時(shí)后方可靜脈應(yīng)用肝素；抗凝治療的延長(zhǎng)，特別是與其他的抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)增加椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)； ? 皮下注射肝素：每日小于 10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無(wú)禁忌，但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于 10,000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；皮下應(yīng)用肝素 5天以上應(yīng)于椎管內(nèi)阻滯和導(dǎo)管拔除之前進(jìn)行血小板測(cè)定，保證血小板計(jì)數(shù)正常。運(yùn)動(dòng)功能改變從無(wú)力開(kāi)始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓。 脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥 ? 產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因 ? 直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病； ? 病人原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動(dòng)靜脈畸形，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿??； ? 外科手術(shù)時(shí)鉗夾或牽拉胸、腹主動(dòng)脈致脊髓無(wú)灌注或血供不足； ? 椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無(wú)灌注； ? 局麻藥液內(nèi)應(yīng)用強(qiáng)效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大，致動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間顯著收縮影響脊髓血供。 神經(jīng)機(jī)械性損傷 ? 危險(xiǎn)因素 盡管大多數(shù)的神經(jīng)機(jī)械性損傷是無(wú)法預(yù)測(cè)的，但仍有一些可以避免的危險(xiǎn)因素： ? 肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎間隙； ? 長(zhǎng)期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險(xiǎn)； ? 伴后背痛的癌癥患者， 90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移； ? 全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。常用咖啡因 250mg靜脈注射或300mg口服，需反復(fù)給藥。 硬脊膜穿破后頭痛 ? 臨床表現(xiàn)： ? 癥狀緩解， 90%在 6個(gè)月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常； ? 頭痛特點(diǎn)為體位性，即在坐起或站立 15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后 30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴(yán)重者平臥時(shí)亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部時(shí)疼痛加劇； ? 頭痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部； ? 可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽(tīng)覺(jué)喪失、耳鳴）、視覺(jué)癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）。 感染 ? 椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴(yán)重感染。 ? 對(duì)有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。 穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥 ? 椎管內(nèi)血腫 ? 出血 ? 感染 ? 硬脊膜穿破后頭痛 ? 神經(jīng)機(jī)械性損傷 ? 脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥 ? 導(dǎo)管折斷或打結(jié) ? 其他 椎管內(nèi)血腫 ? 椎管內(nèi)血腫是一種罕見(jiàn)但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。體格檢查和影像學(xué)檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)陽(yáng)性改變。 馬尾綜合癥 ? 預(yù)防：由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無(wú)有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要。kg1硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為 3／ 10,000。 尿潴留 ? 危險(xiǎn)因素 ? 椎管內(nèi)阻滯采用長(zhǎng)效局麻藥（如布比卡因）、腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù)、輸液過(guò)多、應(yīng)用阿片類(lèi)藥物。 惡心嘔吐 5 惡心嘔吐 ? 惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見(jiàn)的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá) 13%～ 42%。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并建議硬膜外腔少量分次給藥。靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。 ? 低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生機(jī)制。 ? 總體而言，椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥可分為 椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥 、 藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥 和 穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥 三類(lèi)。 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 ? 引起心動(dòng)過(guò)緩危險(xiǎn)因素 ? 廣泛的阻滯平面： ? 應(yīng)用 β 受體阻滯劑； ? 原有心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯。 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防與治療 ? 預(yù)防 ? 選擇適當(dāng)?shù)木致樗帲舛?、劑量及給藥方式），避免阻滯平面過(guò)高； ? 凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，直至藥物作用消失。其臨床特征為：延遲出現(xiàn) (10～ 15分鐘 )的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒(méi)有意識(shí)消失和瞳孔的變化，癥狀可不對(duì)稱(chēng)分布。 ? 危險(xiǎn)因素 ? 阻滯平面超過(guò) T低血壓、術(shù)前應(yīng)用阿片類(lèi)藥物、有暈動(dòng)史。如術(shù)后 6～ 8小時(shí)患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于 400ml，則有尿潴留發(fā)生，需放置導(dǎo)尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。 局麻藥的全身毒性反應(yīng) ? 臨床表現(xiàn) ? 局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺(jué)異常、耳鳴和口周麻木，進(jìn)而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止； ? 心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動(dòng)過(guò)速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。min1靜脈注射； ? 出現(xiàn)心力衰竭，靜脈單次注射腎上腺素 1～ 15μ g/kg； ? 發(fā)生心跳驟停，則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 ? 早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物； ? 后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等； ? 局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。 ? 預(yù)防：盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥液。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。 椎管內(nèi)血腫 ? 診斷及治療 ? 新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛