【正文】 有：穿刺針斜口與脊柱長軸方向平行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時(shí)發(fā)病率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、既往有硬脊膜穿破后頭痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史，有研究表明低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的風(fēng)險(xiǎn)最大。 硬脊膜穿破后頭痛 ? 臨床表現(xiàn)： ? 癥狀緩解， 90%在 6個(gè)月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常； ? 頭痛特點(diǎn)為體位性，即在坐起或站立 15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后 30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴(yán)重者平臥時(shí)亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部時(shí)疼痛加?。? ? 頭痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部； ? 可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）。 ? 治療 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期診斷和治療是至關(guān)重要的，即使是數(shù)小時(shí)的延誤也將明顯影響神經(jīng)功能的預(yù)后； ? 淺表感染經(jīng)過治療很少引起神經(jīng)功能障礙，其治療需行外科引流和靜脈應(yīng)用抗生素； ? 硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得滿意的預(yù)后。其確診依靠腰穿腦脊液化驗(yàn)結(jié)果和影像學(xué)檢查。后者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。 感染 ? 椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴(yán)重感染。 ? 如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達(dá)部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。對(duì)于凝血功能正常的患者，此情況極少導(dǎo)致嚴(yán)重后果（如硬膜外血腫），但對(duì)于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異?；驊?yīng)用抗凝治療的患者，則是硬膜外血腫的危險(xiǎn)因素。 ? 一般認(rèn)為，血小板低于 80 109/L椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。 ? 對(duì)有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。 ? 危險(xiǎn)因素 ? 患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常； ? 麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч?、穿刺或置管時(shí)損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除； ? 治療因素：圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療。 椎管內(nèi)血腫 ? 血腫的形成因素 ? 椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐?duì)血管的損傷； ? 椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi) “ 自發(fā)性 ” 出血。如感覺阻滯平面恢復(fù)正常后又重新出現(xiàn)或更高的感覺阻滯平面，則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。 穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥 ? 椎管內(nèi)血腫 ? 出血 ? 感染 ? 硬脊膜穿破后頭痛 ? 神經(jīng)機(jī)械性損傷 ? 脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥 ? 導(dǎo)管折斷或打結(jié) ? 其他 椎管內(nèi)血腫 ? 椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。若無禁忌證，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過 5μ ｇ /ml）。 短暫神經(jīng)癥（ TNS） ? 治療 ? 椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始 TNS的治療； ? 最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥； ? 對(duì)癥治療，包括熱敷、下肢抬高等； ? 如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林； ? 對(duì)非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。 ? 局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高； ? 患者的體位影響，截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位； ? 手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等； ? 穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。通常活動(dòng)能改善，而夜間疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效。 短暫神經(jīng)癥（ TNS） ?TNS的臨床表現(xiàn)為：癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后 24小時(shí)內(nèi)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛， 50%～ 100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。 ? 治療：一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可用以下措施輔助治療。 馬尾綜合癥 ? 預(yù)防：由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要。 ? 操作時(shí)損傷。 馬尾綜合癥 ? 馬尾綜合癥是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。kg1kg1 局麻藥的全身毒性反應(yīng) ? 治療：依據(jù)局麻藥全身毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度進(jìn)行治療。 局麻藥的全身毒性反應(yīng) ? 危險(xiǎn)因素 小兒及老年人、心臟功能減低、肝臟疾病、妊娠、注射部位血管豐富。但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時(shí)發(fā)生，應(yīng)引起臨床注意。硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為 3／ 10,000。 局麻藥的全身毒性反應(yīng) ? 局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導(dǎo)致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。 藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥 ? 藥物毒性包括局麻藥、輔助用藥和藥物添加劑的毒性。 ? 椎管內(nèi)阻滯后應(yīng)監(jiān)測(cè)膀胱充盈情況。 尿潴留 ? 危險(xiǎn)因素 ? 椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥（如布比卡因）、腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù)、輸液過多、應(yīng)用阿片類藥物。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習(xí)慣臥位排尿所引起。 ? 治療 ? 一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸，同時(shí)應(yīng)檢查是否有阻滯平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施，或暫停手術(shù)以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物；高平面（ T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效。 惡心嘔吐 ? 發(fā)生誘因 ? 血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮； ? 迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)； ? 手術(shù)牽拉內(nèi)臟。 惡心嘔吐 5 惡心嘔吐 ? 惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá) 13%～ 42%。對(duì)于妊娠、腹部