【正文】 椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí) 唐慶凱 概述 ? 椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥是指椎管內(nèi)注射麻醉藥及相關(guān)藥物所引起的生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機(jī)體帶來的不良影響。 ? 總體而言，椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥可分為 椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥 、 藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥 和 穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥 三類。 椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥 椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥 ? 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 ? 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 ? 全脊髓麻醉 ? 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng) ? 惡心嘔吐 ? 尿潴留 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 1 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 ? 低血壓和心動(dòng)過緩是椎管內(nèi)阻滯最常見的生理效應(yīng)。 ? 低血壓：收縮壓低于 90mmHg或收縮壓（或平均動(dòng)脈壓）降幅超過基礎(chǔ)值的 30%。 ? 心動(dòng)過緩一般指心率低于 50次／分。 ? 嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩會(huì)導(dǎo)致心跳驟停，是椎管內(nèi)阻滯嚴(yán)重的并發(fā)癥。 ? 低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生機(jī)制。 ? 交感神經(jīng)阻滯 ? 椎管內(nèi)阻滯后血液再分布 ? 高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維 ? 其他因素 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 ? 引起低血壓危險(xiǎn)因素 ? 廣泛的阻滯平面； ? 原有低血容量； ? 原有心血管代償功能不足、心動(dòng)過緩 。 ? 高體重指數(shù)、老年； ? 術(shù)前合并應(yīng)用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物； ? 突然體位變動(dòng)； ? 椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 ? 引起心動(dòng)過緩危險(xiǎn)因素 ? 廣泛的阻滯平面： ? 應(yīng)用 β 受體阻滯劑； ? 原有心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯。 ? 引起心跳驟停的危險(xiǎn)因素 ? 脊麻心跳驟停發(fā)生率高于硬膜外腔阻滯； ? 進(jìn)行性心動(dòng)過緩； ? 老年人； ? 髖關(guān)節(jié)手術(shù) 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防與治療 ? 預(yù)防 ? 避免阻滯平面過廣、糾正低血容量、抬高雙下肢； ? 對施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜 30176。 體位； ? 椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路。 ? 治療 ? 一般措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等； ? 中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓，靜注麻黃堿； ? 對嚴(yán)重的心動(dòng)過緩 ,靜注阿托品；嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素（ 5～ 10μ g）； ? 一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復(fù)蘇。 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 ? 嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于全脊髓阻滯或廣泛的硬膜外腔阻滯時(shí)，局麻藥直接作用于延髓呼吸中樞或嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致腦干缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外腔阻滯對呼吸的影響與運(yùn)動(dòng)阻滯平面和程度相關(guān)。靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。椎管內(nèi)阻滯，特別是復(fù)合靜脈給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將導(dǎo)致心跳驟停，預(yù)后極差。 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 ? 呼吸功能不全患者在應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯時(shí)容易出現(xiàn)呼吸功能失代償； ? 高平面阻滯、高濃度局麻藥或合并使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，可引起嚴(yán)重呼吸抑制。 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防與治療 ? 預(yù)防 ? 選擇適當(dāng)?shù)木致樗帲舛?、劑量及給藥方式），避免阻滯平面過高； ? 凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失。 ? 治療 ? 椎管內(nèi)阻滯中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測阻滯平面，早期診斷和及時(shí)治療呼吸功能不全； ? 發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未受累，可給予吸氧； ? 患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應(yīng)采取面罩輔助通氣，必要時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣； 全脊髓麻醉 3 全脊髓麻醉 ? 全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠(yuǎn)高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般 5分鐘內(nèi)）意識(shí)不清、雙瞳孔擴(kuò)大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動(dòng)過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。 全脊髓麻醉的預(yù)防 ? 預(yù)防 ? 正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認(rèn)無腦脊液回流，緩慢注射及反復(fù)回吸； ? 強(qiáng)調(diào)采用試驗(yàn)劑量，試驗(yàn)劑量不應(yīng)超過脊麻用量（通常為 2%利多卡因 3～ 5ml），并且有足夠觀察時(shí)間（不短于 5分鐘）； ? 如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥。 全脊髓麻醉的治療 ? 治療 ? 建立人工氣道和人工通氣； ? 靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定； ? 如發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇； ? 對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng) 4 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng) ? 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn) (10～ 15分鐘 )的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識(shí)消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布。 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng) ? 發(fā)生原因 ? 局麻藥誤入硬膜下間隙； ? 患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。 ? 預(yù)防 ? 椎管內(nèi)阻滯應(yīng)采用試驗(yàn)劑量。對于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應(yīng)酌情減少。 ? 治療 ? 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉，即嚴(yán)密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。 惡心嘔吐 5 惡心嘔吐 ? 惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá) 13%～ 42%。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。 惡心嘔吐 ? 發(fā)生誘因 ? 血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮； ? 迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)； ? 手術(shù)牽拉內(nèi)臟。 ? 危