【正文】 MRI等。 五 .昏迷的病因及分類 對昏迷的病因分類 ， 國內(nèi)外學派很多 ， 其中比較著名的分類有下列三種 （ 一 ） 國內(nèi)四川醫(yī)學院于 1980年提出的昏迷分類將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病 。 Ⅰ 顱內(nèi)疾病 局限性或破壞性病損 ：腦出血 、 腦梗死 、 TIA等 2. 顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤 、 腦膿腫 、 腦肉芽腫 腦寄生蟲等 ：腦挫裂傷 、 顱內(nèi)血腫等 。 彌漫性疾病 ：各種腦炎 、 腦膜炎 、 蛛網(wǎng)膜炎 、 室管膜炎 、 顱內(nèi)靜脈竇感染等 。 SAH、 腦水腫 、 EP持續(xù)狀態(tài) ， 高血壓腦病 。 Ⅱ 顱外疾病 （ 全身性疾病 ） 各種敗血癥 、 感染中毒性腦病等 。 （ 內(nèi)源性中毒 ） ：如肝性 、 腎性 、 胰性 、 肺性 、 心源性腦病 、 糖尿病性昏迷 、 垂體危象 、 甲狀腺危象 、 乳酸中毒等 。 包括工業(yè)毒物 、 藥物 、 農(nóng)藥 、 食物 、 植物或動物類中毒等 (1)缺氧 （ 腦血流正常 ） CO中毒 、 貧血性腦?。恢舷⒓案呱讲? (2)缺血 （ 腦血流量降低 ） 心律失常 、 心力衰竭 、 心臟驟停 、 心肌梗死 、 休克等 (3)低血糖 如胰島素瘤 、 嚴重肝病 、 胃切除 術后 、 RI注射過量及饑餓等 。 (4)水 、 電解質(zhì)平衡紊亂 (5)物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。 Case1 ? 患者，女性， 19歲，主因“意識不清伴抽搐 6h”來診 患者于 2022年 8月 10日上午 11時半在沙發(fā)上入睡， 1時半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午 5時半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應并伴抽搐，遂來急診 入院查體 :神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，直徑 ,反應遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個半小時，呼吸心跳未恢復 （二） Plum學派的分類 Plum等于 1979年根據(jù)瞳孔改變 、 眼球運動 、 呼吸型式 、 運動功能等腦功能的床旁監(jiān)測 ， 從神經(jīng)定位診斷的觀點出發(fā) ， 將昏迷的病因歸納為幕上腫塊性病變 、 幕下腫塊或破壞性病變 、 彌漫性及代謝性病因所致 。 該分類是應用最廣的一種的分類方法 （ 三 ） Adams的昏迷病因分類 Adams于 1977年根據(jù)有無腦局灶癥狀、腦膜刺激癥和 CSF改變，將昏迷的病因分為無局灶癥狀和CSF變化；有腦膜刺激癥、 CSF血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀；有局灶癥狀，伴或不伴 CSF改變。此種分類能較客觀地對昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生使用 六 .昏迷的鑒別診斷 動作不能性緘默癥 （ akiic mutism） 感覺和運動通路保持完整 ， 但對刺激無反應 ， 無欲望 ， 患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在 ， 亦被稱為意志缺乏 （ abulia） 。 多見于雙側(cè)額葉病變 ， 第三腦室囊腫 閉鎖綜合癥 （ lockedin syndrome） 皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運動功能 ， 僅能睜閉眼或稍稍活動眼球 ， 但感覺和認知功能完全正常 植物狀態(tài) （ vegetative state） 認知功能喪失 ， 無意識活動 ， 不能執(zhí)行指令 保持自主呼吸和血壓 有睡眠 — 醒覺周期 不能理解和表達語言 能自動睜眼或在刺激下睜眼 可有無目的性眼球跟蹤運動 丘腦下部及腦干功能基本保存 腦死亡 ： 指腦及全腦組織的不可逆損害，而非腦組織功能在藥物及人工通氣支持下，可維持幾小時甚至 1~2W 國外腦死亡標準 不論有無聲音刺激 ， EEG均呈一直線 。 無自主呼吸 腦神經(jīng)反射及反應全部消失 注射阿托品后心率不增快 ， 2H后查心率仍然不增快 ， 腦干和大腦活動全部消失 （ 脊髓活動可能存在 ） 我國腦死亡標準 先決條件是昏迷原因明確和排除各種原因的可逆性昏迷 臨床診斷 （ 必須具備的條件 ） 深昏迷 、 腦干反射全部消失 、 無自主呼吸 確認證據(jù) （ 必須有一項陽性 ） EEG平直 、 TCD是腦死亡圖形 、 體感誘發(fā)電位 P14以上波形消失 腦死亡觀察時間，首次確診后，觀察 12H無變化方可確診 七 .昏迷的救治原則 病 因 治 療 迅速查明病因，對因治療 非病因治療 呼吸功能的維護和治療，保持呼吸道通暢，給氧、呼吸興奮劑的應用，氣管切開或緊急插管 維持有效的循環(huán)功能 強心、升壓、糾正休克 高顱壓者 應予脫水降顱壓治療 抗菌藥物防治感染 控制過高血壓與過高體溫 控制抽搐 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，補充營養(yǎng) 給予腦代謝促進劑、蘇醒劑等 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護理