【正文】 FFA增加 細(xì)胞外液高滲 細(xì)胞內(nèi)脫水 電解質(zhì)紊亂 大量酮體產(chǎn)生 代謝性酸中毒 DKA 誘因 1型 有自發(fā)傾向 2型 一定誘因下可發(fā)生 常見 感染 胰島素劑量不足或治療中斷 飲食 不 當(dāng) 妊娠 分娩 創(chuàng)傷 手術(shù) 麻醉 急性心梗等 ? 表現(xiàn) ? 多數(shù)病人發(fā)生意識障礙前有糖尿病癥狀加重表現(xiàn) ? 初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲 ? 酸中毒時 食欲減退、惡心嘔吐、伴頭痛、嗜睡、煩躁呼吸深快有爛蘋果味（丙酮味） ? 進(jìn)一步出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、脈細(xì)速、血壓下降、等 ? 晚期各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷 ? 部分糖尿病病人以 DKA為首發(fā)表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 ： ? 血糖明顯升高（多在 ） ? HCO3下降（在失代償期可降至 1510mmol/L以下） ? 血 PH 下降 ? 尿糖強(qiáng)陽性 ? 尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時，腎閾升高，可出 現(xiàn)尿糖及尿酮體下降） ? 血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽性，定量 5mmol/L ? 電解質(zhì)紊亂 糖尿病酮癥酸中毒治療原則： ? 大量補(bǔ)液 ? 小劑量胰島素抑制酮體 ? 謹(jǐn)慎糾正酸中毒 ? 積極補(bǔ)鉀 ? 尋找病因并給予針對性治療（如抗感染） ? 液體量： 1升 2升 /2小時， 此后根據(jù)需要調(diào)整： ? 通常治療的第一個 24小時內(nèi)液體總量為 46升 ? 液體種類：通常使用等滲鹽水； ? 當(dāng)血糖降至 ，用 5%的葡萄糖； ? 注意個體化原則 ?持續(xù)靜脈輸注： ?初始劑量為 /公斤 /小時 (平均 112單位 /小時 )直到血糖降至 14mmol/L。隨后調(diào)整輸注 5%葡萄糖時的胰島素輸注速度 (通常為 14單位 /小時 )以使患者血糖維持在 10mmol/L左右，直到患者能進(jìn)食為止。 ?只要患者尿量 30ml/h， 血鉀 , 補(bǔ)胰島素的同時即可開始補(bǔ)鉀； ?若以后仍 , 每增加 1000ml液體加 ； ?監(jiān)測血鉀 （ 通過心電圖 、 血鉀測定 ） ； ?必要時考慮胃腸道補(bǔ)鉀 。 高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征 ? 是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，發(fā)病前糖尿病病史不明顯 ? 特點(diǎn) : ? 老年及外科手術(shù)后多見 ? 嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征 ? 嚴(yán)重高血糖 , 通常 ≥ mmol/L(600mg/dl) ? 高血漿滲透壓 , ≥350 mmol/L ? 血清鈉 ≥ 155 mmol/L ? 無明顯酮癥 ? 伴有進(jìn)行性意識障礙 ?感染，急性胃腸炎，胰腺炎，腦血管意外，嚴(yán)重腎疾患，血液或腹膜透析，靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，不合理限制水分，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類藥物等 ?典型的臨床癥狀：多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。 ?失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。 ?顯著的高血糖 (＞ ) ?血鈉達(dá) 155mmol/L ?有效血漿滲透壓顯著升高 (350mmol/L) ?無顯著酮癥及酸中毒 血漿滲透壓單位： mOsm/L — 補(bǔ)液 ?本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要。 ?估計(jì)患者失水量，決定補(bǔ)液總量 ?補(bǔ)液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補(bǔ) 1000ml，失水應(yīng)在 24－ 48小時內(nèi)糾正。 ?補(bǔ)液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓。 ?同時給予小劑量胰島素治療 乳酸酸中毒 ? 定義：患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過 2mmol/L 。 ? 誘因 :糖尿病人 ? － 服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時） ? － 體力過度消耗，脫水，或酗酒 發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高 臨床癥狀 ?多有服用雙胍類藥物的歷史； ?乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀 ， 其中包括有 Kussmaul 呼吸 ， 不同程度的意識障礙 、 嘔吐以及非特異性的腹部疼痛 。 ?實(shí)驗(yàn)室主要檢查 : ? ? 血漿乳酸測值 : 3～ 4 mmol/L ? 死亡率 50% ＞ 5mmol/L 死亡率＞ 80% ? 血 AG測值 (血清鈉 +鉀 CO2結(jié)合力 血清氯 )＞ 18 治療 ? 恢復(fù)血容量 ? 積極矯正酸中毒（相對積極地補(bǔ)充 NaHCO3) ? 小劑量 RI 滴注療法 ? 血液透析 ? 人工換氣 糖尿病 低血糖 癥 低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) ?對具體患者來說，個體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。 ?當(dāng)血糖小于 ，可診斷為低血糖癥。 ?一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn) 低血糖三聯(lián)征 ，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕。 ? 胰島素使用不當(dāng)或過量 ? 口服降糖藥使用不當(dāng)或過量 ? 食物攝入不足 ? 過量運(yùn)動 (時間過長、突然 ) ? 腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低 ? 糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時 ? 飲酒過量 ? 腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭 糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因 低血糖的臨床表現(xiàn) ? 低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括： ? —— 神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀： ? 肌肉顫抖、心悸、焦慮、出冷汗、饑餓感、皮膚感覺異常等 ? —— 神經(jīng)組織糖缺乏癥狀： ? 神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等 口服葡萄糖 (2030g) ?口服蔗糖 ?進(jìn)食物 患者有意識 ?靜脈輸注葡萄糖 (如 3050ml 50%葡萄糖 ) ?1mg 胰高糖素肌注或者皮下注射 患者意識障礙 ?每 1520分鐘檢查一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況 靜脈注射 5%或者 10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素 未見恢復(fù) ?了解發(fā)生低血糖的原因 ?對患者實(shí)施糖尿病教育 ?建議患者注意經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生 低血糖恢復(fù) ?磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時間較長 注意 低血糖的治療 謝謝 !