【正文】 29% DAWN Study 胰島素給藥的調(diào)整（ 1） ? 每天監(jiān)測四次（四段）尿糖或毛細血管血糖 ? 定期復(fù)查血糖、 HbA1c ? 先短效 ? 使用中、長效者，可同時加短效 胰島素給藥的調(diào)整（ 2） ? 豬胰島素改用人胰島素：兒童、妊娠婦女、動物胰島素過敏、打算妊娠的婦女 ? 口服降糖藥改用胰島素 ? 混合應(yīng)用，如 RI+PZI ? 調(diào)整劑量： (運動、飲食、發(fā)生其他疾病 ) 增加胰島素量注意事項 ? 高熱 ? 甲亢 ? 肢端肥大癥 ? 酮癥酸中毒 ? 嚴重感染或外傷 ? 重大手術(shù) ? 孕婦，尤為妊娠中、后期 ? 青春期兒童 減少胰島素量 注意事項 ? 胰島素在腎臟的代謝及排泄減少：肝、腎損、甲減 ? 可致低血糖的疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能和垂體功能低下、腹瀉、胃麻痹、腸梗阻、嘔吐、食物吸收減退 ? 1型糖尿病哺乳期 ? 老年人 (易發(fā)生低血糖 ) 聯(lián)合用藥注意事項 (1) ? 升高血糖的藥物： 糖皮質(zhì)激素、 ACTH、 胰升血糖素、雌激素、口服避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、噻嗪類利尿劑、苯妥英納、吸煙 (拮抗兒茶酚胺、皮膚吸收下降 ) ? 協(xié)同降血糖 ：口服降糖藥、同化類固醇、雄激素、單胺氧化酶抑制劑、非甾體消炎痛藥 ? 游離胰島素增加 ：抗凝藥、水楊酸鹽、磺胺類、抗腫瘤藥 (與胰島素競爭和球蛋白結(jié)合 ) 聯(lián)合用藥注意事項 (2) ? 血中胰島素增加 ：氯喹、奎尼丁、奎寧等延緩降介 ? 改變糖代謝、血糖上升： 鈣通道阻滯劑、可樂定、二氮嗪、 GH、 肝素、 α 受體拮抗劑、大麻、嗎啡、尼古丁、 β 受體阻滯劑 (普萘洛爾可阻止腎上腺素升高血糖的反應(yīng) ) ? 降低血糖： (ACEI、 溴隱停、氯貝特、酮康唑、鋰、甲苯咪唑、茶堿、大量酒精、奧曲肽 ) 胰島素使用的一些問題 ?胰島素抗體 ,抗藥性 ?低血糖反應(yīng) ?過敏反應(yīng) ?脂質(zhì)營養(yǎng)不良 ?胰島素性水腫及屈光不正 ?Somogyi效應(yīng) ?黎明現(xiàn)象 藥物療效觀察 ? 血糖、尿糖控制狀況 ? 糖尿病癥狀改善 控制目標 理想 一般 差 血糖 mmol/l 空腹 : ? 非空腹 : ? HbA1c % 血壓 mmHg 130/80 130/80 to 160/95 160/95 體重指數(shù) kg/m2 M25 M27 M ?27 F24 F28 F ?28 總膽固醇 mmol/l ? ? 高密度脂蛋白 mmol/l 甘油三酯 mmol/l ? 低密度脂蛋白 mmol/l 21世紀糖尿病治療 四 .對癥護理 教學(xué)目標 教學(xué)內(nèi)容 課堂練習(xí) 退 出 教學(xué)目標 教學(xué)內(nèi)容 課堂練習(xí) 退 出 五 .心理護理 1 向病人和家屬講清糖尿病的發(fā)生 .發(fā)展 和預(yù)后，引起病人和家屬的重視，認 真治療。 2 幫助病人和家屬掌握有關(guān)糖尿病治療 的知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極 配合治療。 心理護理 ? 慢性疾病 ? 長期治療 ? 經(jīng)濟負擔(dān) ? 家庭 ? 同事、朋友和社會 DAWN: 與糖尿病共同生活 DAWN Study 同意陳述的患者 (%) 45% 55% 2型糖尿病 1型糖尿病 “由于糖尿病我總是感到壓抑” “我總是擔(dān)心糖尿病會惡化” 36% 38% 0 10 20 30 40 50 60 “由于患糖尿病我感到壓抑” “我十分顧慮我的體重” “我非常害怕發(fā)生低血糖” 你認為會同意以下說法的你的患者比例會是多少？ DAWN: 對糖尿病患者的理解 60% 44% 45% 0 20 40 60 80 同意陳述的患者 (%) DAWN Study 社會生活 ? 健康生活一部分 ? 與朋友和家庭成員 和睦相處 ? 心情舒暢 體貼關(guān)懷 +自己重視 +藥物治療 ?健康生活 心身健康 ? 積極面對現(xiàn)實 ? 善待自己 ? 與醫(yī)護人員合作 ? 有益社會工作 ? 參與社會活動 ? 幫助糖尿病病人 教學(xué)目標 教學(xué)內(nèi)容 課堂練習(xí) 退 出 六 .健康教育 。 ，適當(dāng)運動。 、胰島素注射。 、尿糖。 。 治療 護理 研究 教育 病人配合 醫(yī)療更進 社區(qū)醫(yī)療 高質(zhì)量的糖尿病專業(yè)隊伍 糖尿病教育管理 高質(zhì)量的糖尿病護理 ? 目的 ? 注意預(yù)防糖尿病及并發(fā)癥 ? 優(yōu)質(zhì)計劃 ? 有效的安排及方法 ? 品質(zhì)保證 ? 臨床監(jiān)測 ? 高效的改善 ? 不斷量度表現(xiàn)：代表及臨床終點 兩種教育方式 ? 命令式 ? 合作方式 合作方式 ? 與病人對話 ? 視病人為合作者，而非敵對手 ? 從比較合理，實際的要求著手 ? 比較靈活 ? 作出一定讓步 ? 與病人分享信息，更為開放及信任病人 ? 提出問題而不僅僅提出說法 ? 討論、協(xié)商而非強迫 ? 了解對方的需要 鼓勵病人的環(huán)境因素 ? 鼓勵病人積極參與 ? 強調(diào)學(xué)習(xí)的個體化 關(guān)愛糖尿病病人 糖尿病酮癥酸中毒的護理 患病早期僅酮癥而酸中毒不明顯時 ， 僅須補液并開始胰島素治療 。 對糖尿病酮癥酸中毒者應(yīng)采取以下措施搶救： ? 補液 ? 胰島素治療 ? 糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒 ? 處理誘發(fā)病和并發(fā)癥 ? 病情監(jiān)測及護理 護理 —補液（ 1） ? 目的：恢復(fù)細胞外 、 內(nèi)液容量 ? 補液量： 一般為體重 10％ ， 即 6－ 8升 /成人 ? 補液種類： 先 用 生 理 鹽 水 ( 血糖 , Na+155mEq/L)， 血糖降至 (250mg%)左右時給 5％ 葡萄糖液 。 護理 —補液（ 2） ? 補液量及速度：第 1小時 500－ 1000ml 第 2－ 3小時 1000ml 第 4－ 6小時 1000ml 以后每 6－ 8小時 1000ml ? 注意：心衰或腎衰病人不在此列 ??！ 老年虛弱者宜減少 休克者酌情用補代血漿 高滲狀態(tài)時可用半滲鹽水 胰島素治療 （ 1） ? 1980年以后開始應(yīng)用小劑量短效胰島素治療： ， 嚴重者先靜推 20U ? 理論基礎(chǔ)： 5－20uU/ml 100－ 120uU/ml時 : 、 分解及酮體生成效應(yīng)最強 。 。 . 胰島素治療 （ 2） ? 用法：常用小劑量胰島素連續(xù)靜滴 間歇肌肉注射 間歇靜脈注射 ? 血糖下降速度：每小時下降血糖 , ? 若治療后二小時血糖無反應(yīng)或下降過慢 (基礎(chǔ)值1/3),RI可適當(dāng)加量 。 ? 血糖相對穩(wěn)定在 ： 。 、 減少發(fā)生腦水腫 。 ↓ (尤其單純高血糖而血鈉低者 ) 治療 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ? 補鉀： ， 總量約300 1000mmol,治療前血鉀不能真實反映缺鉀程度 ,治療后 46小時血鉀下降明顯 。 － 30ml/h、 血鉀 ? 注意血鈉 、 血氯平衡 治療 —糾正酸中毒 因酮體消失后酸中毒可自行糾正 ， 故主張不積極補堿 ? 補堿指征： pH CO2CP HCO35mmol/L ? 補 堿 量 :5% 碳 酸 氫 鈉 毫 升 數(shù) ＝ ( 正常CO2CP(50vol%)測定值 ) 體重 (kg) ? 先按估計量的 1/3～ 1/2補充 治療 ——處理誘發(fā)病和并發(fā)癥 ? 感染 : 抗菌素使用 ? 休克 ? 心衰 ? 腎衰 ? 腦水腫 ? DIC、 消化道出血等 治療 —病情監(jiān)測和護理 ?毛細血管血糖監(jiān)測 ?血電解質(zhì) 、 CO2CP、 BUN、 血氣分析 、尿酮 、 血及尿糖等監(jiān)測 ?神志 、 瞳孔 、 呼吸 、 血壓 、 心率 、 出入水量監(jiān)測 ?皮膚 、 口腔護理 教學(xué)目標 教學(xué)內(nèi)容 課堂練習(xí) 退 出 些？ 么？ ？ 課堂練習(xí)