【正文】 利一次5mg，一日 3次。 ? 炎癥性腸病 (inflammatory bowel disease， IBD)是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎 (ulcerative colitis， UC)和克羅恩病 (Crohn39。s disease， CD)。前者是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和黏液膿血便。后者為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，呈穿壁性炎癥，多呈節(jié)段性、非對(duì)稱性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等。 IBD的治療包括藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于重癥和慢性活動(dòng)型藥物治療無效或因藥品不良反應(yīng)無法用藥者 ,必要時(shí)則需要外科手術(shù)治療。 ? IBD藥物治療的原則是依據(jù)不同分級(jí) (疾病的嚴(yán)重程度 )、分期 (活動(dòng)期和緩解期 )及病變范圍不同、分段進(jìn)行治療。治療目標(biāo)是盡快控制炎癥、緩解癥狀和繼續(xù)維持治療。氨基水楊酸類藥物和糖皮質(zhì)激素仍是目前藥物治療的基礎(chǔ)，免疫抑制劑與規(guī)格和細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用日益增多。 ? 一、活動(dòng)期 UC和 CD的治療： ? 累及直腸 (直腸炎型 )或直腸、乙狀結(jié)腸 (遠(yuǎn)端結(jié)腸炎型 )的急性輕、中度 UC的初始治療方案是選擇口服或局部作用的氨基水楊酸，或局部作用的糖皮質(zhì)激素，不能耐受液體灌腸劑可選用栓劑。重度遠(yuǎn)端 UC需要局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同時(shí)聯(lián)合全身糖皮質(zhì)激素治療。 ? 廣泛型 UC輕度患者只需口服氨基水楊酸類藥物，中度廣泛型 UC如口服氨基水楊酸類藥物效果不佳，予中等劑量糖皮質(zhì)激素口服，如潑尼松一日 30～ 40mg。重度患者予足量靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松一日300mg，觀察 7～ 10日后無效者， 《 臨床診療指南 》 (2022)建議在少數(shù)醫(yī)學(xué)中心可考慮環(huán)孢素靜脈滴注，一日按體重 2～ 4 mg/kg；也可考慮其他免疫抑制劑與規(guī)格。 ? 一、活動(dòng)期 UC和 CD的治療： ? 輕度 CD患者可單獨(dú)使用氨基水楊酸，中度或難治性 CD患者需要口服糖皮質(zhì)激素藥物治療。 ? 英夫利西單抗已用于治療對(duì)糖皮質(zhì)激素和傳統(tǒng)免疫抑制劑與規(guī)格聯(lián)合治療效果不充分或不耐受治療的重度活動(dòng)期 CD患者，還可用于治療有瘺管形成的難治性 CD患者。但其價(jià)格十分昂貴。 ? 甲硝唑可用于累及肛周活動(dòng)期 CD患者，可能與其抗菌作用有關(guān)。每天 ～ ，分次口服，療程 1個(gè)月，不能超過 3個(gè)月，否則易致外周神經(jīng)病變。 ? 二、緩解期 UC和 CD的維持治療： ? 除初發(fā)病例、輕癥遠(yuǎn)段結(jié)腸炎患者癥狀完全緩解后，可停藥觀察外，所有患者完全緩解后均應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間尚無定論 , 可能3～ 5年甚至終生用藥，誘導(dǎo)緩解后 6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者也應(yīng)維持治療。一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素?zé)o維持治療效果 ,在癥狀緩解后逐漸減量 , 應(yīng)盡可能過度到用氨基水楊酸維持治療。巰嘌呤或硫唑嘌呤等用于對(duì)上述藥不能維持或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素激素依賴者。 ? 氨基水楊酸類藥 ? 柳氮磺胺吡啶是 5氨基水楊酸 (5ASA)與磺胺吡啶的復(fù)合物，磺胺吡啶僅僅是作為載體將 5ASA運(yùn)送到結(jié)腸發(fā)揮作用。 5ASA制劑，如美沙拉嗪 (5ASA)、巴柳氮鈉 (5ASA前體藥 )、奧沙拉嗪(5ASA二聚體，在腸道下段分解 )，可以避免柳氮磺胺吡啶中磺胺吡啶相關(guān)的不良反應(yīng)，但 5ASA也可引起一定的不良反應(yīng)，如血液系統(tǒng)改變、全身性紅斑狼瘡綜合征等。 ? 氨基水楊酸類藥 ? 美沙拉秦 Mesalazine ? 【 適應(yīng)證 】 用于潰瘍性結(jié)腸炎，包括急性發(fā)作和復(fù)發(fā)、克羅恩病急性發(fā)作。 ? 【 注意事項(xiàng) 】 (1)妊娠及哺乳期婦女用藥 只有在嚴(yán)格的指征下，妊娠前 3個(gè)月才能使用本品。需要生育的婦女，在開始妊娠前，除非沒有其他藥物可用，應(yīng)盡可能少的使用本品；如個(gè)體情況允許，妊娠的最后 2～ 4周應(yīng)停用本品。哺乳期婦如確需服用，在用藥期間應(yīng)停止哺乳。 (2)建議幼兒和兒童不使用本品。 (3)高齡患者用本品應(yīng)酌減。 (4)在治療期間，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，應(yīng)注意血細(xì)胞計(jì)數(shù)和尿檢查。一般情況下，在治療開始 14天，就應(yīng)該進(jìn)行這些檢查。此后，每用藥 4周，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查，這種檢查應(yīng)進(jìn)行 2～ 3次。如果未見異常，每 3個(gè)月應(yīng)進(jìn)行 1次血漿尿素氮 (BUN)、血肌酐和尿沉渣等反應(yīng)腎功能的檢查。 (5)治療期間，注意監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白值水平。 (6)肺功能障礙的患者，特別是哮喘患者，在治療期間，應(yīng)密切進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 (7)對(duì)包含硫酸酯酶的制劑過敏的患者，只有在醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)下，才能使用本品。治療中，如果出現(xiàn)不可耐受的反應(yīng)，如急性腹痛、痙攣、發(fā)熱、嚴(yán)重頭痛以及皮膚紅斑等，應(yīng)立即停用本品。 (8)本品過量時(shí)，應(yīng)盡快咨詢醫(yī)生，立即洗胃，并加速排尿。本品無特異拮抗劑。 ? 氨基水楊酸類藥 ? 美沙拉秦 Mesalazine ? 【 禁忌證 】 水楊酸過敏者、嚴(yán)重肝腎功能不全者、胃及十二指腸潰瘍者、出血體質(zhì)者 (易引起出血 )。 ? 【 不良反應(yīng) 】 偶見腹部不適、腹瀉、胃腸脹氣、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈；極少見過敏性紅腫、藥物熱、支氣管痙攣、外周性心包心肌炎、急性胰腺炎和間質(zhì)性腎炎等；偶有肺泡炎；個(gè)別病例出現(xiàn)全腸炎；一些與美沙拉秦有類似結(jié)構(gòu)的藥物可引起紅斑狼瘡樣綜合征，所以不排除美沙拉秦也有引起這種反應(yīng)的可能性；偶見肌肉痛和關(guān)節(jié)痛；可能有正鐵血紅蛋白水平升高；個(gè)別病例出現(xiàn)貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、全血細(xì)胞減少、中性白細(xì)胞減少癥、白細(xì)胞減少和血小板減少等；罕見轉(zhuǎn)氨酶升高。 ? 【 用法劑量 】 口服： (1)常規(guī)劑量一日 ，分 3次服用。潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期一日 ～ 4g，緩解期 /長(zhǎng)期治療期一日 ； (2)克羅恩病急性發(fā)作期一日～ 。分 3次服用，應(yīng)在早、中、晚餐前 1小時(shí)，腸溶片整片用足量水送服。 ? 直腸給藥： (1)栓劑一次 250～ 500mg，一日 2～ 3次置肛，或一次 1g，一日 1～2次置肛。 (2)灌腸劑一次 4g，一日 1次，睡前用藥，從肛門灌進(jìn)大腸。 ? 氨基水楊酸類藥 ? 巴柳氮鈉 Balsalazide Sodium ? 【 適應(yīng)證 】 用于輕、中度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎及緩解期維持治療。 ? 【 注意事項(xiàng) 】 參考美沙拉秦 ? 【 禁忌證 】 對(duì)水楊酸、巴柳氮鈉片中任何成分或巴柳氮鈉代謝物過敏的患者禁用。 ? 【 不良反應(yīng) 】 常見腹痛、腹瀉；偶見食欲減退、便秘、消化不良、腹脹、口干、黃疸、咳嗽、咽炎、鼻炎等、關(guān)節(jié)病、肌痛、疲乏、失眠、泌尿系感染。 ? 【 用法劑量 】 口服：用于活動(dòng)期一次 ，一日 3～ 4次；緩解期一次，一日 2次。 ? 氨基水楊酸類藥 ? 奧沙拉秦 Olsalazine ? 【 適應(yīng)證 】 用于治療急、慢性潰瘍性結(jié)腸炎與節(jié)段性回腸炎，并用于緩解期的長(zhǎng)期維持治療。 ? 【 注意事項(xiàng) 】 (1)尚無老年患者應(yīng)用本品的資料。 ? (2)有胃腸道反應(yīng)者慎用。一旦發(fā)現(xiàn)漏服可立即補(bǔ)服，但不要在同一時(shí)間用 2倍劑量。 ? 【 禁忌證 】 對(duì)水楊酸過敏者、嚴(yán)重肝腎功能損害者、妊娠及哺乳期婦女禁用。 ? 【 不良反應(yīng) 】 腹瀉最常見，通常短暫，在治療開始或增加劑量時(shí)發(fā)生，減少劑量后可緩解；其他不良反應(yīng)為腹部痙攣、頭痛、失眠、惡心、消化不良、皮疹、頭暈和關(guān)節(jié)痛等。 ? 【 用法劑量 】 口服：治療開始時(shí)成人一日劑量 1g，分 3次服用，必要時(shí)一日劑量可增加至 3g，分 3～ 4次服用；兒童一日劑量 20～ 40mg/kg。維持治療成人一日劑量 1g，分 2次服用；兒童一日劑量 15～ 30mg/kg。本品隨食物同服。 ? 氨基水楊酸類藥 ? 柳氮磺吡啶 Sulfasalazine ? 【 適應(yīng)證 】 用于輕、中、重度潰瘍性結(jié)腸炎及緩解期維持治療，活動(dòng)期克羅恩病，特別是累及結(jié)腸的患者； ? 【 注意事項(xiàng) 】 (1)肝腎功能不全者慎用，對(duì)腎功能損害者應(yīng)減小劑量。 (2)老年患者應(yīng)用磺胺藥發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的幾率增加，如嚴(yán)重皮疹、骨髓抑制和血小板減少等，是老年人嚴(yán)重不良反應(yīng)中常見者。因此老年人宜避免應(yīng)用，確有指征時(shí)需權(quán)衡利弊后決定。(3)葡萄糖 6磷酸脫氫酶缺乏、肝功能不全、腎功能不全、血卟啉癥、血小板、粒細(xì)胞減少、血紫質(zhì)癥、腸道或尿路阻塞患者慎用。 (4)服用期間應(yīng)多飲水，保持高尿流量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生，必要時(shí)服堿化尿液的藥物；失水、休克和老年患者應(yīng)用本品易致腎損害，應(yīng)慎用或避免應(yīng)用本品。 (5)對(duì)呋塞米、砜類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制藥、及其他磺胺藥過敏者慎用。 (6)治療中須注意檢查：全血象檢查、直腸鏡與乙狀結(jié)腸鏡檢查，觀察療效調(diào)整劑量；尿液檢查 (每 2～ 3日查尿常規(guī)一次 )，以發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)療程或高劑量治療時(shí)可能發(fā)生的結(jié)晶尿；肝、腎功能檢查。 (7)遇有胃腸道刺激癥狀，除強(qiáng)調(diào)餐后服藥外，也可分成小量多次服用，甚至每小時(shí)一次，使癥狀減輕。 (8)根據(jù)患者的反應(yīng)與耐藥性，隨時(shí)調(diào)整劑量，部分患者可采用間歇治療 (用藥 2周，停藥 1周 )。(9)腹瀉癥狀無改善時(shí)，可加大劑量。 (10)夜間停藥間隔不得超過 8小時(shí)。 ? 氨基水楊酸類藥 ? 柳氮磺吡啶 Sulfasalazine ? 【 禁忌證 】 對(duì)磺胺及水楊酸鹽過敏者、腸梗阻或泌尿系梗阻患者、急性間歇性卟啉癥患者禁用；妊娠及哺乳期婦女及 2歲以下兒童禁用。 ? 【 不良反應(yīng) 】 常見惡心、厭食、體溫升高、紅斑、瘙癢、頭痛、心悸。少見且與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)有紅細(xì)胞異常 (如溶血性貧血、巨紅細(xì)胞癥 )、發(fā)紺、胃痛及腹痛、頭暈、耳鳴、蛋白尿、血尿、皮膚黃染?？赡芘c劑量無關(guān)的不良反應(yīng)有：骨髓抑制如伴有白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、血小板減少、肝炎、胰腺炎、周圍神經(jīng)病變、無菌性腦膜炎、出疹、蕁麻疹、多形性紅斑、剝脫性皮炎、表皮壞死溶解綜合征、光敏感性、肺部并發(fā)癥 (纖維性肺泡炎伴有如：呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、嗜酸粒細(xì)胞增多癥 )、眶周水腫、血清病、 LE綜合征、腎病綜合征；曾報(bào)道使用柳氮磺吡啶治療的男性出現(xiàn)精液缺乏性不育，停止用藥可逆轉(zhuǎn)此反應(yīng)。 ? 【 用法劑量 】 口服：用于炎癥性腸病 (主要為潰瘍性結(jié)腸炎 )， 成人一日 3～ 4g，分次口服，用藥間隔應(yīng)不宜超過 8小時(shí)為宜，為防止消化道不耐受，初始以一日 1～ 2g的小劑量開始，如果每天超過 4g，應(yīng)警惕毒性增加。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，一次 1～ 2g，一日 3～ 4次，可與糖皮質(zhì)激素合用，組成強(qiáng)化治療方案。輕度及中度發(fā)作時(shí)，一次 1g，一日 3～ 4次。緩解期，建議給予維持劑量以防癥狀重現(xiàn)，一般一日 2～ 3次，一次 1g。 ? 兒童按體重一日 40～ 60mg/kg的劑量，分 3～ 6次服用。防止復(fù)發(fā)：按體重一日 20～30mg/kg的劑量，分 3～ 6次服用。 ? 糖皮質(zhì)激素 ? 醋酸潑尼松或潑尼松龍： 適用于活動(dòng)期中、重度潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病。口服： 一日 20～ 60mg，單次或分 2次服用，直到病情明顯緩解。潰瘍性結(jié)腸炎的療程較短；克羅恩病的療程較長(zhǎng)，用藥 8～ 12周。以后逐漸減量，每周減量 5mg，直至一日 20mg，減量速度降低為一周 。 ? 布地奈德： 適用于病變以回腸、升結(jié)腸為主的克羅恩病。口服：一日 9mg，上午服用，療程 8周，停藥前 2～ 4周開始減量。 ? 氫化可的松： 適用于潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎。靜脈滴注：重度患者，一日 300～ 400mg。直腸給藥：一日 100～ 200mg，睡前保留灌腸，療程1～ 3個(gè)月。局部用藥時(shí)可部分吸收，因此避免長(zhǎng)期應(yīng)用。灌腸應(yīng)選用水溶性劑型。腸梗阻、腸穿孔和廣泛腸瘺時(shí)禁用灌腸和直腸泡沫灌腸劑；禁用于合并感染。 ? 甲潑尼龍： 適用于重度活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病患者。靜脈滴注：一日40～ 60mg。 ? 免疫抑制藥 ? 環(huán)孢素： 適用于重度或頑固性病例，特別是潰瘍性結(jié)腸炎。靜脈滴注：按體重一日 2～ 4mg/kg。 ? 硫唑嘌呤、巰嘌呤或甲氨蝶呤； 適用于 UC和 UD重度或頑固性病例。口服；硫唑嘌呤按體重一日 ～ 3mg/kg；巰嘌呤按體重一日 ～ ；肌內(nèi)注射： 甲氨蝶呤一次15～ 25mg，一周 1次。 ? 細(xì)胞因子調(diào)節(jié)藥 ? 英夫利西單抗是抗 腫瘤壞死因子 α(TNFα)的單克隆抗體，該藥必需在復(fù)蘇設(shè)備齊全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由?？漆t(yī)師應(yīng)用。 ? 英夫利西單抗 Infliximab ? 【 適應(yīng)證 】 用于重度 /頑固性克羅恩病、瘺管性克羅恩病。 ? 【 注意事項(xiàng) 】 已存在嚴(yán)重感染如結(jié)核、真菌或細(xì)菌感染者需慎用。慢性心功能衰竭患者、有異型性增生、結(jié)腸癌病史者慎用。 ? 【 禁忌證 】 已知對(duì)鼠源蛋白或本品其他成分過敏者禁用。對(duì)于患有中重度心力衰竭的患者，給予本品 10mg/kg可能因心力衰竭加重而增加住院率和死亡率。因此，劑量高于 5mg/kg時(shí)禁用于中重度心力衰竭患者。 ? 【 不良反應(yīng) 】 皮膚 (皮疹、瘙癢、蕁麻疹、真菌性皮炎、甲真菌病 )、中樞神經(jīng)系統(tǒng) (頭痛、眩暈 )、呼吸系統(tǒng) (上、下呼吸道感染、呼吸困難、鼻竇炎、胸膜炎、肺水腫 )、胃腸道反應(yīng) (惡心、腹瀉、腹痛、嘔吐 )、肝功能異常；心血管 (高血壓、低血壓 )、過敏反應(yīng)、條件性感染