循環(huán)系統(tǒng)疾病ppt課件(2)-資料下載頁
2025-01-05 10:30本頁面
【正文】 、 水痘病毒、單純皰疹病毒以及流行性腮腺炎病毒 等。以柯薩奇病毒 B組 (16型 )最常見 (占 ％ )， 其次為腺病毒 (21． 2％ )和?？刹《?(10． 9％ )。 [發(fā)病機(jī)制 ] (一 )病毒直接侵犯心肌 引起心肌細(xì)胞溶解、壞死和水 腫，間質(zhì)炎性反應(yīng)。 (二 )變態(tài)反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)參與 在病毒感染后，經(jīng) 過一段潛伏期才出現(xiàn)心臟受累的征象，且患者血清 中抗心肌抗體增加。 (三 )生化機(jī)制 正常心肌含有許多酶，這些酶可將正常 心肌代謝過程中產(chǎn)生的有毒中間體，即活性氧自由基 如 0 H20 OH等隨 時(shí)清除，心肌炎患者紅細(xì)胞 SOD活 性降低，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)活性氧自由基增多，引起心 肌細(xì)胞核酸斷裂、多糖解聚、不飽和脂肪酸過氧化， 造成心肌細(xì)胞膜損傷和線粒體氧化磷酸化作用改變， 而損害心肌。 [病理 ] ① 心肌細(xì)胞水腫、溶解、直至完全壞死； ②心肌間質(zhì)及血管周圍常有單核細(xì)胞、淋 巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等炎癥反應(yīng)。 ③心包和心內(nèi)膜也可受累 ④可波及傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致各種心律失常。 ⑤慢性病例多有心臟擴(kuò)大、心肌間質(zhì)炎性 細(xì)胞浸潤(rùn)及心肌纖維化。 ⑥侵犯心包可有漿液滲出，后期粘連縮窄。 ⑦侵犯心內(nèi)膜可引起瓣膜狹窄和關(guān)閉不全。 [臨床表現(xiàn) ] 輕重差別很大，輕者可無癥狀，極重者可暴發(fā)心源性 休克或急性充血性心力衰竭，甚至于數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)死亡。 急性心肌炎 慢性心肌炎 無急性病史 ，心電圖改變持續(xù)不恢復(fù) 一般病程超過一年者即為慢性 。 [輔助檢查 ] (一 )心電圖檢查 ST段下移 ， T波低平 、 雙向或 倒置 ， QRS波群低電壓 、 QT間期延長(zhǎng)及各 種心律失常如期前收縮 、 房室傳導(dǎo)阻滯和 心動(dòng)過速等 。 (二 )X線檢查 心影呈輕度至中重度增大 ， 心臟 沖動(dòng)減弱 ， 可伴有肺充血 、 肺水腫 ， 有時(shí) 可見少量胸腔積液和心包積液征 。 (三 )血液檢查 急性期外周血白細(xì)胞總數(shù)多輕 度增高 ， 以中性粒細(xì)胞為主 。 血沉可輕中 度增快 。 血清酶測(cè)定 ： 心肌受損時(shí) ， 血清中十余種酶活性可增高： 血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)、 肌酸 磷酸激酶 (CK)、 肌酸磷酸激酶同工酶 (CKMB)、 乳酸脫氫酶 (LDH） 及 a 羥丁酸脫氫酶 (aHBDH) 在急性期均可增高 ， 其中以 CK和 CKMB升高對(duì) 心肌損傷的診斷意義較大 。 (四 )病原學(xué)檢查 1． 血清病毒抗體檢查 1） 病毒中和試驗(yàn) 2） 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 3） 血凝抑制試驗(yàn) 2． 抗心肌抗體檢查 在病毒感染 12周后檢出抗心肌抗體 ,其陽性率可達(dá) 93％ 。 對(duì)確診病毒性心肌炎具有重要價(jià)值 。 3． 病毒分離 疾病早期從咽拭子 、 糞便 、 血液和心包液中分離出病毒 ， 但陽性率較低 ， 且需結(jié)合血清抗體測(cè)定才更有意義 。 4． 聚合酶鏈反應(yīng) (PCR) PCR是近年來發(fā)展起來的一種 DNA體外擴(kuò)增技術(shù) ， 具有操作簡(jiǎn)單 、 快速 ， 結(jié)果可靠 ，靈敏度高 ， 特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn) ， 在早期可自活檢組織或血液標(biāo)本中查到病毒核酸 。 [診斷及鑒別診斷 ] 主要臨床診斷依據(jù)有以下幾項(xiàng)： ①急、慢性心功能不全或心腦綜合征； ②心臟擴(kuò)大，有奔馬律或心包摩擦音； ③心電圖有明顯心律失?；?STT改變； ④心肌核素掃描發(fā)現(xiàn)異常； ⑤發(fā)病同時(shí)或 13周前有上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染史； ⑥有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、心 前區(qū)不適、手足涼、肌痛等癥狀中至少兩種，嬰兒可有拒 食、發(fā)紺、四肢涼和雙眼凝視等，新生兒可結(jié)合母親流行 病學(xué)史作出診斷； ⑦心尖部第一心音明顯低鈍或安靜時(shí)心動(dòng)過速； ⑧病程早期血清肌酸磷酸激酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或乳酸 脫氫酶增高。 以上各項(xiàng)尤以前 3項(xiàng)和第 8項(xiàng)對(duì)診斷意義較大。 [治療 ] (一 )休息 急性期至少應(yīng)臥床休息至熱退后 34周。有心功能不全或心臟擴(kuò)大者應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)及心肌耗氧量。 一般總的休息時(shí)間不應(yīng)少于 36個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)或心臟縮小后方可逐步開始活動(dòng)。 (二 )改善心肌營(yíng)養(yǎng)及代謝 1． 能量合劑 20mg A100單位 46單位及 10％ 氯化鉀 8ml， 溶于 10％葡萄糖液 250ml中 ， 靜脈滴注 ， 每日一次 ， 持續(xù)23周 。 2． 大劑量維生素 C 每日 100200mg/kg， 用葡萄糖液稀釋后靜脈注射 ， 濃度為 ， 在 510分鐘內(nèi)注射完畢 ，每日一次 ， 連用 34周 。 以后改用維生素 E加肌苷口服維持 。 3． 輔酶 Q10 :每次 10mg， 每日 3次 ， 口服 ， 連用 23周 。 4． 1,6二磷酸果糖 (FDP) FDP是心肌細(xì)胞內(nèi)糖 代謝的重要中間產(chǎn)物 ， 應(yīng)用外源性 FDP可使細(xì) 胞內(nèi) FDP成倍增加 ， 以增加 ATP的生成量 。 此 外 FDP能穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜 ， 抑制氧自由 基和組織胺的釋放 ， 對(duì)缺血缺氧心肌具有明 顯的保護(hù)作用 。 劑量為每次 100250mg/kg(或 )/kg)， 每日一次 ， 靜脈滴注 ， 710 次為一療程 。 (三 )抗病毒治療 急性早期可選用： ① α 干擾素 ， 具有廣譜抗病毒作用 ， 用量為每日 1支 ， 肌注 ， 10天為一療程； ② 利巴韋林 (病毒唑 )， 劑量為每日 1015mg/kg， 肌注或靜滴 ， 連用 710天 。 (四 )激素 可增加心肌糖原含量 ， 提高心肌酶活力 ，改善心肌功能 ， 同時(shí)有非特異性抗炎及抗休克作用 。 但一般僅用于重癥的急性病例常用潑尼松 ， 劑量為 12mg/kg， 分 34次口服 ， 連用 34周 ， 待癥狀緩解后逐漸減量 。對(duì)危重病例可采用地塞米松靜脈滴注 ， 劑量為每日 0． 20． 4mg/kg。 (五 )對(duì)癥治療 1．控制心力衰竭 常用地高辛或毛花甙丙 (西地 蘭 )，劑量應(yīng)偏小，一般用有效量的 1/21/3 即可。 2． 搶救心源性休克 快速靜脈滴注大劑量腎上 腺皮質(zhì)激素或靜脈推注大劑量維生素 C?？? 獲得理想效果 。 及時(shí)應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度藥 物 ， 如多巴胺 、 多巴酚丁胺等以加強(qiáng)心肌收 縮力 ， 維持血壓及改善微循環(huán) 。 (六 )中醫(yī)中藥 小兒病毒性心肌炎中醫(yī)辨證多屬氣陰兩虛 ， 氣滯血瘀 。 治療宜用益氣養(yǎng)陰 、 活血化瘀 、清熱解毒法 。 也可用黃芪注射液 ， 劑量每次5lOml， 加入葡萄糖液 50lOOml中靜脈滴注 ，每日一次 ， 可較長(zhǎng)期使用 。 也可加人丹參靜滴 ， 用量每日 46ml， 連用 15天為一療程 。
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