【正文】 的起搏刺激可以誘發(fā)。 ? 心房顫動的心電圖特征為： P波消失、代之以細(xì)小的 f波（頻率 350 － 600次／分）；心室率極不規(guī)則。 心室率快慢依靠房室傳導(dǎo)的程度。房室傳導(dǎo)正常時(shí)，心室率為 100－ 180次／分之間。心室越率慢提示房室傳導(dǎo)阻滯的程度越重或患者正在服用藥物，如地高辛。 快速性房性心律失常 V1導(dǎo)聯(lián)的房顫波 快速性房性心律失常 ? 心房顫動的節(jié)律條 快速性房性心律失常 4）預(yù)激和室上速 ? 室上性心動過速－ PSVT（ Paroxysmal Supraventricular Tachycardia） – 房室結(jié)內(nèi)或房室之間存在功能和解剖均完全不同的傳導(dǎo)通路（一條通路相對傳導(dǎo)快、不應(yīng)期較長；另一條則傳導(dǎo)慢、不應(yīng)期短）。 – PSVT發(fā)作特點(diǎn)：突然發(fā)作、突然中止；頻率一般在 160250bpm；節(jié)律快而規(guī)則， QRS波一般不寬（伴束支阻滯、室內(nèi)阻滯或旁道前傳時(shí) QRS波變寬）。 – 分為房室結(jié)折返性心動過速（ AVNRT）和房室折返性心動過速（ ANRT）。 預(yù)激和室上速 房室結(jié)折返性心動過速顯示慢和快傳導(dǎo)經(jīng)路、最終均通過房室結(jié)和His束的下半部分到最后常見的通路 預(yù)激和室上速 心房早搏脈沖進(jìn)入快徑路不應(yīng)期，允許傳導(dǎo)僅到達(dá)慢徑路（左）。脈沖到達(dá) His束時(shí)，快徑路可能恢復(fù)，允許后向傳導(dǎo)至心房、所致的“環(huán)形運(yùn)動” 產(chǎn)生慢－快性房室結(jié)折返性心動過速（右） 預(yù)激和室上速 預(yù)激綜合征存在 Kent束－為心房和心室電傳導(dǎo)提供通路 預(yù)激和室上速 順向性（左）和逆向性（右）房室折返性心動過速的機(jī)理 預(yù)激和室上速 ? 快慢型房室結(jié)折返性心動過速被稱為長 RP心動過速、較難與房速鑒別。 預(yù)激和室上速 順向性房室折返性心動過速（左）清楚地顯示 QRS之后的逆性 P波。預(yù)激綜合征患者逆向性房室折返性心動過速顯示寬 QRS波（右）。 預(yù)激和室上速 ? 預(yù)激綜合征 – 旁道（ Kent束）直接連接心房和心室，是由胎兒發(fā)育過程中房室沒完全性分離所致。 – 旁道可以在房室溝之間的任何部位。 10％患者不止一條旁道。旁道允許折返環(huán)形成，根據(jù)房室結(jié)或旁道哪一個(gè)作為前向傳導(dǎo)，產(chǎn)生寬或窄的 QRS波心動過速。 – 心電圖特征 竇性心律時(shí)，心房沖動通過旁道而不經(jīng)過房室結(jié)迅速傳導(dǎo)至心室肌，結(jié)果使 PR減輕縮短。沖動進(jìn)入非特殊分化的心肌、心室初始除極變慢（為 R波的起始部分），心電圖上產(chǎn)生特征性的 delta 波。這種慢的除極被正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)除極迅速取代，其余的 QRS相對正常。 預(yù)激和室上速 竇性心律時(shí)，旁道產(chǎn)生一個(gè)短的 PR間期和 delta波 預(yù)激和室上速 預(yù)激綜合征 A型（ V1導(dǎo)聯(lián)的 R波主波向上） 預(yù)激綜合征 B型（ V1導(dǎo)聯(lián)為負(fù)相的 QRS波） 預(yù)激和室上速 ? 預(yù)激綜合征伴房顫的危害 – 無旁道患者，房室結(jié)可以保護(hù)房顫發(fā)生時(shí)極快的心房率對心室的不良影響。而預(yù)激綜合征患者，心房脈沖可以通過旁道、使心室預(yù)先激動、產(chǎn)生 delta 波和寬 QRS波。心電圖的特征性表現(xiàn)為頻率快、節(jié)律極不規(guī)則的寬 QRS波性心動過速（可能偶爾伴窄的 QRS波）。 – 某些患者，旁道可使極快的頻率傳導(dǎo)下去，結(jié)果造成極快的心室率（可超過 300次／分），可惡化為心室顫動的危險(xiǎn)。 預(yù)激和室上速 預(yù)激綜合征合并心房顫動 預(yù)激和室上速 預(yù)激綜合征合并心房顫動 預(yù)激和室上速 5）快速性室性心律失常 ? 室性快速性心律失常主要包括： – 室性心動過速（ Ventricular Tachycardia VT）； – 非陣發(fā)性室性心動過速（ Nonparoxysmal VT）； – 逆轉(zhuǎn)性室性心動過速（ Torsade de point TDP）； – 多形性室性心動過速（ Multiplemorphism VT）； – 心室撲動和心室顫動（ Ventricular Fibrillation） 室性心動過速顯示除極波的方向異常，造成電軸異常。 快速性室性心律失常 ? 非持續(xù)性室性心動過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖） 快速性室性心律失常 單形性和多形性室性心動過速 快速性室性心律失常 ? QRS波很寬的室性心動過速 快速性室性心律失常 分枝性心動過速伴窄 QRS波 ? 快速性室性心律失常 ? aVR 導(dǎo)聯(lián)單形性室性心動過速發(fā)作時(shí)電軸發(fā)生改變 快速性室性心律失常 ? 單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的 P波） 快速性室性心律失常 ? 奪獲波 快速性室性心律失常 ? 融合波 快速性室性心律失常 負(fù)向同性性－ 90歲老年女性充血性心力衰竭伴室速 快速性室性心律失常 正向同向性 快速性室性心律失常 分枝型室速（注意：右束支阻滯并電軸左偏） 快速性室性心律失常 右室流出道性心動過速 快速性室性心律失常 ? Torsades de pointes 快速性室性心律失常 ? 多形性室速惡化成心室顫動 快速性室性心律失常 ? 單形性室速顯示電軸向右偏 40176。 （主要均為正相同向性） 快速性室性心律失常 6）房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯（ Atrioventricular Block AVB）：房室傳導(dǎo)可以延緩、部分被阻滯或完全被阻滯（分為 I、 II和 III度阻滯）。 束支傳導(dǎo)阻滯（ Bundle Branch Block BBB）：束支以及分枝阻滯： His束分為左和右束支。左束支分為左前和左后分支。傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何結(jié)構(gòu)阻滯均產(chǎn)生特征性心電圖改變。 I度房室傳導(dǎo)阻滯（ Atrial ventricular block IAVB）表現(xiàn)為 PR間期延長（ ） 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 II度房室傳導(dǎo)阻滯（ IIAVB） ? 為心房和心室間歇性不能傳導(dǎo)，某些 P波后面無相應(yīng)的 QRS波。 ? II度阻滯分為 3型： – 莫氏 I型阻滯（ 文氏現(xiàn)象） －常發(fā)生在房室結(jié)水平，使心房的沖動間斷性的不能傳到心室。最初 PR間期正常、繼后逐漸延長、直到最終的房室傳導(dǎo)完全被阻滯， P波后面沒有相應(yīng)的QRS波。重復(fù)下一個(gè)周期。 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ? 莫氏 I 型阻滯（文氏現(xiàn)象） 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 莫氏 II 型 阻滯相對少見，但更可能有癥狀， P波短陣性的不能下傳。PR間期固定（可以為正常或延長）。阻滯常發(fā)生在束支水平，常寬QRS波 2:1房室阻滯，要分類是困難，通常為文氏型的變異。每 4 或更多 P波后面僅出現(xiàn)一個(gè) QRS波被認(rèn)為是 高度房室阻滯。 ? 莫氏 II 型阻滯：為下壁心肌梗死的并發(fā)癥。 PR間期固定、 P波前后無下傳。 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 III度阻滯： 心房和心室之間相互無傳導(dǎo)、心房和心室收縮完全無關(guān)。 P波與 QRS波無關(guān)、心房率超過心室率。 ? III度阻滯： His束起搏產(chǎn)生窄的 QRS波（ 上圖 ）、而更遠(yuǎn)起搏點(diǎn)產(chǎn)生寬 QRS波（下圖 ）。箭頭表明 P波。 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 急性心肌梗死伴完全性房室阻滯 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯（ Bundle Branch Block BBB） ? His束分為左和右束支。 左束支分為左前和左后分支。傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何結(jié)構(gòu)阻滯均產(chǎn)生特征性心電圖改變。 ? 右束支阻滯（ Right Bundle Branch Block RBBB） – 右束支發(fā)生阻滯，使右心室的除極延遲。而左心室除極正常，因此 QRS初始部分是正常的 。 – 除極波通過非特殊分化的組織擴(kuò)散到右心室，從左到右方向右心室除極緩慢。由于左心室除極是完全的、而右心室除極向量不能拮抗之。因此 QRS的后半部分是正常的、右胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的、較遲的 R波、左胸前和肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末 S波，這種終末偏移是寬的、模糊的。 異常除極造成復(fù)極改變、引起右胸導(dǎo)聯(lián) STT改變。 ? 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支阻滯顯示除極波通過非特殊分化的傳導(dǎo)阻滯傳到右心室 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ? 右束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn) – QRS波 s – V1或 V2為 R39。 波 – I、 V5和 V6導(dǎo)聯(lián)寬的 S波 – 相關(guān)的特征 – 右胸導(dǎo)聯(lián) ST段下移和 T波倒置 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支阻滯 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ? 左束支阻滯（ Left Bundle Branch Block LBBB） – 最常見的病因?yàn)楣谛牟?、高血壓性心臟形波或擴(kuò)張型心肌病。無器質(zhì)性心臟病者罕見有左束支阻滯。 – 左束支由左前降支（左冠狀動脈的一個(gè)分支）和右冠狀動脈供血。因此存在左束支阻滯的患者一般存在嚴(yán)重心肌病變。 2－ 4％的急性心肌梗死患者可有左束支阻滯，通常與前壁梗死有關(guān)。 – 正常心臟，室間隔除極是從左到右，導(dǎo)致左胸導(dǎo)聯(lián)的 Q波（間隔 Q波）。左束支阻滯，室間隔的除極方向發(fā)生改變，間隔 Q波消失、被 R波代替。左心室除極延遲、使 QRS波時(shí)相 s 。異常的室間隔除極導(dǎo)致繼發(fā)性復(fù)極改變、引起 R波為主的導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性的 ST段下移和 T波倒置。因此 QRS波和 STT方向相反。 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 左束支阻滯顯示除極方向從右向左 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ? 左束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn) – QRS 波 s – I、 V5和 V6導(dǎo)聯(lián)寬度 R波 – V5和 V6無 Q波 – 相關(guān)的特征 ? ST段下移和 T波倒置與 QRS的主波方向相反（適當(dāng)?shù)膮f(xié)調(diào)－一致性）。 ? 胸導(dǎo)聯(lián) R波變小預(yù)后差（ Poor R wave progression ） ? V5和 V6導(dǎo)聯(lián)呈 RS波，而不是單向波。 ? 電軸左偏常見但也可不偏。 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 左束支阻滯 ST－ T改變與主波方向相反 （注意 V1－ V3導(dǎo)聯(lián) ST段抬高） 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 左束支阻滯 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ? 分枝阻滯 ：左前和左后分枝阻滯產(chǎn)生部分阻滯。 ? 左前分支阻滯的特征為：額面電軸更偏左（異常的電軸左偏）而無下壁心肌梗死或電軸左偏的其他原因。 ? 左后分支阻滯的特征為：額面電軸 90176。 而無電軸右偏的其他原因。 ? 雙束支阻滯為右束支阻滯加左前或左后分枝阻滯。心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯伴電軸左偏或右偏。 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 三束支阻滯（右束支阻滯、左前分支阻滯和 I度房室阻滯） 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ? 右束支阻滯伴左前分支阻滯是最常見的雙束支阻滯。左后分支阻滯相當(dāng)少見、對損傷的抵抗力更強(qiáng)。因此右束支阻滯伴左后分支阻滯很罕見。 ? 當(dāng)雙束支阻滯伴 I度房室阻滯為三束支阻滯。如果所有的分枝均出現(xiàn)完全性功能阻滯，完全性心臟阻滯隨之發(fā)生。 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 高鉀血癥系列改變 其他心電圖異常 腎功能衰竭伴高鉀血癥治療的系列改變（隨血鉀濃度下降的心電圖改變） 血鉀 mmol/L－很寬的 QRS 波 (A)；血鉀 mmol/L－寬QRS波伴尖的 T波和 P波消失 (B)；血鉀 mmol/L－ QRS波進(jìn)一步變窄和 T波減小 (C) 其他心電圖異常 血鉀濃度 mmol/L的寬 QRS心動過速（ A）；治療后QRS波變窄伴尖的 T波（ B） 其他心電圖異常 左：低鉀血癥所致的心電圖改變的模式圖。右： 血鉀濃度為 mmol／ L時(shí)，心電圖顯著的 U波（ A）血鉀濃度為 mmol／ L時(shí)寬大的 U波伴 ST段下移、平坦的 T波（ B） 其他心電圖異常 ? 低鈣血癥（血鈣濃度 4 mmol/L）患者 QT間期縮短 其他心電圖異常 蛛網(wǎng)膜下出血患者巨大的倒置 T波和 QT間期延長 其他心電圖異常